乳児虐待症候群と被害児の眼底出血の関連を述べた記事を、乳児揺さぶり症候群に詳しい藤原一枝先生に紹介されました。「科学的証拠と理解は、網膜出血が乳児の揺さぶりの信頼できる証拠であると専門家が証言し続けるのに十分とは程遠い、というものです。興味があれば読めるように全訳してみますが、長文で版組も複雑なので、誤訳があればご容赦ください。The scientific evidence and understandings are nowhere near sufficient to continue permitting experts to testify that retinal hemorrhages are reliable evidence of shaking.」というものです。一通り目を通すにもずいぶん長い記事ですが、乳児虐待と眼底出血が法廷でどう扱われてきたかを知るにはよい文献です。引用文献のナンバー毎に、全文を邦文に訳してみます。
◎以下の翻訳に対し藤原先生から「少しの手入れ（加筆）と、 先生のご意見（感想）があればいいなと 思いますが、いかがでしょうか？」：との意見をいただきました。
ご返事：新しい学説が世に提案されたとき、多くの研究者がそれに追随する誤った見解で世の中が埋まってしまうことがあります。「揺さぶられっ子症候群」もそうしたものだったのでしょうか。実際に多数のミニブタを強く揺さぶっても網膜出血は起きない。揺さぶられっこ症候群の網膜出血は硝子体のずれ（剪断力）を介した眼内起源出血ではなく、テルソン症候群にみられるような脳圧亢進の結果だろうという説です。他の原因による死体の網膜に出血がみられることもまれでなく、揺さぶられっこ症候群固有な網膜出血の形というものも、そもそも存在しない。：という強い反対意見です。そうであれば、私たちが主張してきた、転倒に伴う中村１型とい硬膜下出血の存在の可能性を論ずるまでもなく、「網膜出血⇒揺さぶられっ子症候群の可能性も考える」という思考は根本的に全く不必要となり、全面的に否定されることになります。なんとも驚くべきアイデアではあります。
」
ーー全文訳ーーー
NACDL.ORG 2018 年 11 月
法律、児童虐待、そして網膜
小児医学では、乳児または幼児における網膜出血の発見は児童虐待の強力な証拠であるという長年の広く信じられている考えがあります１． この信念は数十年前に、揺さぶられっ子症候群（「SBS」）または虐待性頭部外傷（「AHT」）として知られる、現在物議を醸している診断です。 何十年にもわたって医学生は、幼児や幼児の網膜出血は、そうでないと証明されるまでは児童虐待を意味すると教えられてきました。
この定説は、これまでも、そしてこれからも法的に多大な影響を及ぼし続けています。網膜出血に関する専門家の証言は、法廷での強力な証拠であり、検察官や児童保護機関が何千件もの刑事事件や家庭裁判所で提出してきたものです。
この記事は、網膜出血に関する信念は法的目的には信頼できず、完全に間違っているように見えますが、それでもSBS/AHT診断の鍵であると主張しています。 網膜出血の法医学的信頼性に関する判例法のほとんどの議論は、多因子 SBS/AHT 診断に関するより広範な議論の中に組み込まれています。2
この記事は、網膜出血に関する信念が法廷で明確かつ正面から取り上げられる必要があると主張しています。 裁判所は、網膜出血の法医学的価値とされるものについての専門家の証言を認め続けるべきではありません。
網膜
網膜は、目の後ろを裏打ちする脳組織の薄い層です。 光が目を通って網膜に到達すると、電気的および化学的インパルスが引き起こされ、視神経を通って脳に伝達され、脳がそのようなインパルスを視覚的な画像に変換します。 私たちの網膜は視神経と脳と連携して、私たちが見ることを可能にしています。
網膜はいくつかの層で構成されていますが、非常に薄いです。厚さはわずか0.5ミリほど。 幼児の網膜は、最も広い部分で直径約 3 センチメートルです。
網膜は主に網膜中心動脈から血液を受け取ります。 目の奥に入った後、動脈は枝を出し、網膜の大部分の毛細血管に血液を供給します。 血液を返す網膜中心静脈は網膜中心静脈であり、これも網膜を横切って伸びるいくつかの枝を持っています。 これらの網膜血管のいずれかがその構造の外に出血すると、網膜出血と呼ばれる血液の斑点が形成されます。 網膜出血は、誰かを見ただけでは見えません。 臨床眼（眼科）検査、または解剖時の眼の切除と解剖によってそれらを見つける必要があります。 乳幼児については、原則としてSBS/AHTが疑われる場合にのみ眼科検査を実施します。
網膜出血は児童虐待を示すという考えの起源
網膜出血と児童虐待との潜在的な関連性が発見されたのは 1960 年代後半でした。 このタイミングは偶然ではありませんでした。 1960 年代まで、医師は児童虐待にほとんど注意を払っていませんでした。 この状況は、虐待の特定と報告において医師がより大きな役割を果たすことを提唱した 1962 年の影響力のある医学論文の後、急速に変化しました。
この記事は児童虐待に対する医学的関心の高まりを引き起こし、虐待の疑いのある身体所見についての医学文献が急激に増加しました。 1960 年代後半までに、医師は虐待された子供の多くが網膜出血を患っていると報告し始めました。
The scientific evidence and understandings
are nowhere near sufficient to continue
permitting experts to testify that retinal
hemorrhages are reliable evidence of shaking.
1970年代初頭、1940年代から子供の不審な傷害について執筆していたアメリカの放射線科医で教科書執筆者のジョン・キャフィーは、幼児や幼児の頭蓋内出血や脳損傷の主な原因は震えであると主張する3本の論文を発表しました。 4
同氏は揺さぶりは、たとえ暴力的でなくても、幼い子供たちに頭蓋内損傷を引き起こす可能性があり、子供たちが次のような症状で病院に報告する珍しいシナリオについて説明すると促しました。
頭蓋内出血（通常は脳の周囲の硬膜下領域）および神経学的機能不全が見られましたが、症状は見られませんでした。
衝撃やその他の外傷の外部兆候
キャッフィー氏はこうも述べた。虐待された子供によく見られる網膜出血は揺さぶりによって説明できる可能性があり、揺さぶりの際の目の中の「牽引ストレス」に起因する損傷であると彼は推測した。
揺さぶりが硬膜下出血や網膜出血、脳損傷を引き起こすというキャフィーの仮説は、最終的に揺さぶられっ子症候群として知られるようになりました。 そしてそれはすぐに小児医学で広く受け入れられるようになりました。
網膜出血はほぼ虐待と診断される
網膜出血はほぼ虐待と診断される
1970年代後半までに、網膜出血は揺さぶりやその他の「加速-減速」力によって引き起こされる可能性があるという仮説は、そのような出血はほぼ常に児童虐待を意味するというかなり断定的な医学的定説に変わり始めました。 たとえば、1979 年の論文では次のように報告されています。
「子供の網膜出血」
他の傷害の証拠の有無にかかわらず、3 歳未満は虐待された子供の症候群の特徴である」5
この見解は何十年にもわたって医学および法医学文献を支配していました。 SBS に関する 2001 年の論文では、「重大な事故による外傷がない限り、網膜出血の存在は事実上、激しく揺さぶられた乳児の診断に相当する。」6 とアドバイスしています。
ーーーー
2002 年の米国司法省の児童虐待に関するガイドでは、次のようにアドバイスされています。
過去数年間の研究では、幼児の網膜出血は、適切な説明がない限り、実際上、揺さぶられっ子症候群の決定的な証拠である」とされており、唯一の適切な説明として挙げられているのは、重度の自動車事故であり、いくつかの階から硬い表面に落ちているものです。 7
米国眼科学会や米国小児科学会などの主要な医療機関の児童虐待委員会は、網膜出血と児童虐待との法医学的な関連性を支持する声明を発表した。 小児科医や一部の法医学病理学者は、子供が虐待されたと証言する際に、網膜出血の存在を重視することが多かった。 たとえば、2008年のミシシッピ州の事件では、「網膜出血は…車に頭をひかれたような脳への大規模な圧挫傷か、揺さぶられっ子症候群のいずれかによってのみ引き起こされる可能性がある」という検察側証人の証言が引用されている。 8
揺れが硬膜下出血や網膜出血、脳損傷を引き起こすというキャフィーの仮説は、最終的に揺さぶられっ子症候群として知られるようになりました。 そしてそれはすぐに小児医学で広く受け入れられるようになりました。
網膜出血はほぼ虐待と診断されるようになる 1970年代後半までに、網膜出血は震えやその他の「加速-減速」力によって引き起こされる可能性があるという仮説は、そのような出血はほぼ常に児童虐待を意味するというかなり断定的な医学的定説に変わり始めました。 たとえば、1979 年の論文では、「3 歳未満の子供の網膜出血は、他の傷害の証拠の有無にかかわらず、虐待された子供症候群の特徴的な[明確な特徴]である」と報告されています。5 この見解は、数十年にわたって医学および法医学文献を支配していました。 SBS に関する 2001 年の論文では、「重大な事故による外傷がない限り、網膜出血の存在は事実上、激しく揺さぶられた乳児の診断に相当する。」6 とアドバイスしています。
2002 年の米国司法省の児童虐待に関するガイドでは、次のようにアドバイスされています。
過去数年間の研究では、幼児の網膜出血は、適切な説明がない限り、実際上、揺さぶられっ子症候群の決定的な証拠である」とされており、唯一の適切な説明として挙げられているのは、重度の自動車事故であり、あるいは何階から硬い床に落ちているものである。 7
米国眼科学会や米国小児科学会などの主要な医療機関の児童虐待委員会は、網膜出血と児童虐待との法医学的な関連性を支持する声明を発表した。 小児科医や一部の法医学病理学者は、子供が虐待されたと証言する際に、網膜出血の存在を重視することが多かった。 たとえば、2008年のミシシッピ州の事件では、「網膜出血は…車に頭をひかれたような脳への大規模な圧挫傷か、揺さぶられっ子症候群のいずれかによってのみ引き起こされる可能性がある」という検察側証人の証言が引用されている。 8
疑問が浮かび上がる
網膜出血が証拠濫用であるという信念は、単なる推測にすぎず、医学文献に現れました。 しかし、時間が経つにつれて、この信念は 3 つの主要な根拠に基づいて定着するようになりました。
1つ目は、幼児の網膜出血は、硝子体と網膜が異なる速度で動くときに激しい揺れの際に起こる網膜への外傷性損傷を反映しているというものでした。
速度とせん断力が相互に作用します。
この仮説は、硝子体網膜牽引理論として知られています。 この理論の結果として、網膜出血が見つかった場合、その子供は重度の加減速外傷に耐えたと推定できることになります。
第二に、調査研究では、網膜出血と虐待との間には非常に強い関連性（50パーセントから100パーセントの範囲）があり、対照的に、そのような出血と偶発的外傷との間の関連性は非常に低いことが報告されています。 実際、一流の小児眼科医と児童虐待の専門家が文献をレビューしました。
「意図的な虐待によるもの以外の外傷が乳児の網膜出血を引き起こす可能性があるかどうかという質問に答えるのは難しい。」9
図２：異常な目の断面図。 この例では、網膜出血は次のとおりです。
目の後部（後極）から網膜の前部（鋸板）に向かって伸びるため、網膜の多数の深さ（層）内で見られます。 この目に描かれている出血の量と分布は、多くの専門家によって「重度の」網膜出血として分類されるでしょう。
2000 年にも、彼は同様に次のように述べています。「ほとんどの著者は、網膜出血の発生率がゼロであることを発見しています。
重度の脳損傷、硬膜下出血および/または硬膜外出血がある場合でも、3 歳未満の子供が誤って頭部に損傷を負う可能性があります。」
3番目の根拠は、児童虐待事件における網膜出血には、黄斑ひだや網膜剥離などの他の網膜病変を伴うことがあり、これも硝子体網膜の牽引を反映していると考えられており、SBSまたは、自動車の衝突に類する事故の状況でのみ発見されるというものだった。 11
主流の医学は、網膜出血は外傷全般、特に揺さぶりに非常に特異的であると信じるようになりました。
1970 年代に CT および MR 画像技術が登場する前、医師は、原因が何であれ、患者の頭蓋内出血や体液の貯留を懸念し、患者の目に網膜出血がないか検査していました。 網膜出血が存在する場合は、頭蓋内出血または体液貯留も存在します。12
この臨床的理解、つまり網膜出血は頭蓋内出血に関連する可能性のある頭蓋内圧の突然の上昇の予測可能な結果であるということは、1900 年代初頭から広く受け入れられていました13。 1957 年の論文では、頭蓋内圧を高めることで霊長類の網膜出血を誘発することで、この理解を実験的に確認しました。14
しかし、網膜出血の法医学的重要性を主張する小児医師たちは、これらの理解を無視し、小児患者には適用できないとみなしたり、SBS の発見より前のことであるため信頼性が低いとして無視したりした。
しかし、網膜出血に関する信念は、その信念の証拠的根拠が実際に調査されると揺らぎ始めましたが、それが起こったのは2000年代の初めまででした。 論争の主な点は次のように説明できます。 一方で、これらの場合の網膜出血は硝子体網膜の牽引、つまり揺れやその他の重度の加減速外傷によって引き起こされる網膜への機械的損傷を反映していると考えられています。 一方、網膜出血は目の機械的損傷を反映するものではなく、網膜出血は他の病気の二次的な結果であるという考えもあります。
頭蓋内圧の上昇、頭蓋内出血、血流の変動、出血または凝固障害、酸素欠乏（低酸素症）、および/または生命維持時間などの病状または病状の組み合わせ。 2 つのアプローチの法医学的な違いは重要です。網膜出血が二次的な結果である場合、それらはおそらく、震えや虐待を含まないさまざまな外傷性および非外傷性の状況で見つかる可能性があります。 対照的に、出血が重度の加速減速力によって引き起こされた目の機械的損傷を反映している場合、（重大な偶発的な外傷がない場合）出血による虐待を推測できるという議論は、はるかに有効です。
長年にわたり、この議論は医学および科学文献で展開されてきました。
しかし、現時点では、網膜出血は単なる二次的所見であるという議論は圧倒的です。 少なくとも、網膜出血が揺さぶり、加速減速による外傷、または虐待の信頼できる証拠であるという訴訟において専門家の証言を許可し続けるには、科学的証拠と理解が十分とは程遠い。
硝子体網膜牽引理論は、いかなる方法論もテストされず、実験的に実証されることなく採用されました。 近年、数回にわたる動物実験では、激しい揺さぶりでも予想通り網膜出血を引き起こすという理論を検証することはできていない。 たとえば、2017 年の研究では、50 頭の子豚を虐待と同様のレベルで揺さぶりましたが、どの子豚にも「眼損傷はなかった」と報告されています。 出血の可能性もある蓋内圧の上昇と頭蓋内出血の結果であり、この仮説は繰り返し確認されています。
さらに、網膜出血が他の病状に続発する連鎖的な結果とは対照的に、明確で直接的な身体的傷害である場合、小児に網膜出血はあるが、頭蓋内出血やその他の頭蓋内出血や全身性出血は見られないケースがある程度の規則性で病理学的に見られると予想されるでしょう。 しかし、研究によると、そのような状況はほとんど見られないことがわかっています。 実際、研究では、頭蓋内出血や脳損傷を伴わない場合、または出血または凝固障害でないと、小児における網膜出血は非常にまれであることが確認されています。16
現在の文献には、重度の感染症から、外傷性および非外傷性のさまざまな状況で発生する網膜出血の症例報告が含まれています。
いくつかの自然疾患、転落、その他の家庭内事故（頭蓋内損傷が発生する場合）、圧挫傷、凝固障害、高地、動脈瘤、
そして正常な出産後。17
外傷性と非外傷性の両方で、これほど多様な状態が網膜出血を引き起こす可能性があることを解明するのは困難です
このような出血は、何らかの形で揺さぶり、虐待、さらにはトラウマの証拠となります。
それでは、網膜出血と虐待との間にこれほど強い関連性があることを示した研究をどのように説明すればよいのでしょうか? それらの研究は方法論的に欠陥がありました。 特に、それらは円形でした。 彼らが網膜出血と虐待との間に強い関連性を示すことは、自己実現的でした。 これが問題の要点です。 網膜出血仮説を検証したとされる研究は、SBS が診断症候群として一般に受け入れられるまで実施されませんでした。 これは、研究に参加した医師が訓練を受けており、自動車事故などの大きな外傷を経験していない幼児の硬膜下出血や網膜出血はおそらくSBSや虐待を意味すると推定され、明らかに虐待、あるいは外傷さえも想定していたことを意味する。 そして、そのような所見のある子供たちは、ほぼ常に SBS 被害者として分類されました。 逆に、その子供に硬膜下出血や網膜出血がなかったり、自動車事故に似た重大な外傷の病歴がなかったりした場合、その子供は事故の被害者として分類されるか、別の病理が受け入れられる可能性があります。 予想通り、この研究では、網膜出血は虐待された子供では非常に一般的であるが、重大な外傷の場合を除いて、偶発的な外傷では非常にまれであることが報告されるでしょう。 要約すると、研究では乳児が虐待されたかどうかを判断するために SBS の定説が使用されていたため、乳児と幼児の間で高い関連性が見出されたのは自己実現的でした。
虐待、硬膜下および網膜の出血、および偶発的な外傷とそのような出血との関連性は低い18。科学的な観点から見ると、これらの研究は方法論的に信頼性がありません。 テストしようとしている関連性を仮定する分類システムに基づいて仮説を検証することはできません。
スウェーデン政府機関の委託による最近の複数年にわたる調査を含むいくつかの論文 19 では、SBS と網膜出血に関する児童虐待文献には循環性、偏り、その他の方法論上の欠陥が溢れていることが確認されています。網膜出血の文献が循環法に依存していることは残念な事実であり、議論の余地のある意見ではありません。
黄斑ひだや網膜剥離の診断特異性についての信念に関しても、それらも十分な科学的根拠なく宣伝されており、根拠がない可能性が高いことが暴露されています。 たとえば、2007 年の研究では、黄斑のひだは次のような考えであることがわかりました。
乳児期のSBSの特徴は、数十年にわたって広がった合計7件の症例に基づいています。20
黄斑ひだや網膜剥離は一般に独立した外傷ではなく、単に長期にわたる網膜出血や静脈うっ滞や虚血などの他の内部病状の進行段階にすぎないようです。21
実際、入院患者では時間の経過とともにひだや分裂が発生することが示されており、外傷がまったくないケースでも観察されています22。
修正された仮説
網膜出血仮説には生体力学的、病理学的、そして証拠上の欠陥があるにもかかわらず、網膜所見は依然として児童虐待の強力な法医学的証拠であるという信念が根強く残っている。
「軽度」、さらには「中等度」の網膜出血には複数の説明が考えられますが、「重度」の網膜出血（通常はさらに多層、広範、および／または網膜の周辺部まで広がるものとして定義されます）は、以下の児童虐待症状に非常に特異的であると考えられています。 23
この改善には、通常、訓練を受けた眼科医、特に児童虐待関連問題の訓練を受けた眼科医が、無害な説明による網膜病理と暴力を明らかにする網膜病理の違いを識別できるガイダンスがパッケージ化されています24。
重症度や専門知識によって、虐待による網膜出血と、事故や自然疾患を含む他の病状による網膜出血を確実に区別できるという、提供された改良点は改善ではない。 これは完全に欠陥のある構造を改良したものであり、根拠もなく法医学的確実性をさらに高めると主張している点で特に誤解を招くものです。
一連の実験研究では、虐待に特有と思われる種類の重度の網膜病理を有する、激しく揺さぶられた動物の例を一例も生み出すことができなかった。 重度の網膜出血と虐待とを関連付けるとされる研究には、他の網膜出血に関する文献と同じ根本的な欠陥が含まれている。 25
そして、あらゆるサイズ、形状、場所、重症度の網膜出血が、偶発的な外傷および非外傷性の状況で発見されており、これは、網膜病理の重症度は、通常、基礎となる病理の重症度およびその持続期間を反映するという説明と一致しています。 揺さぶり、、虐待、さらにはトラウマに特有の症状。 2017 年の調査では次のように結論付けられています。
「臨床医は、AHT にのみ見られる [網膜出血] の特徴的な大きさ、分布、位置などは存在しないことも知っておくべきです。」26
注目すべきことに、SBS/AHTの定説を使用して患者を虐待か否かを分類することなく、連続した一連の患者の目を検査した場合、その結果は、それが病理の根底にあることを強く示しており、網膜出血が揺さぶり、虐待、または外傷に特有のものではないことを示している。 たとえば、1958 年の論文では、メイヨークリニックで 1 年間にわたって治療を受けたすべての幼児の目の所見について報告しています。それは、原因が何であれ、頭蓋内出血または体液貯留を伴う 11 年間の期間のまとめです。27
患者の51パーセントは網膜出血または硝子体下出血を患っており、多くの場合重篤でした。 注目すべきことに、2010年にこの論文の共著者であるマシェス氏は、大都市の監察医局で行われた遡及的研究の結果を発表し、その結果、網膜出血（たとえ重篤なものであっても）がさまざまな状況で確認されたと結論づけた。 虐待を受け、意図的および意図的でない頭部鈍的外傷、事故による溺死、その他さまざまな傷害を負った人での救命救急入院期間後の死亡を伴う自然病状の割合です。28
Lantzらは、一般および法医解剖サービスで数百人の患者の目を検査し、あらゆる外観と重症度の網膜出血が乳児と成人の両方の症例の約25パーセントで見つかったと報告している。 29
眼科医は子供が揺さぶられたり虐待されたりしたかどうかを判断する特別な洞察力を持っているという考えには科学的根拠がありません。
もちろん、眼科医は網膜検査を行って網膜出血やその他の病変を特定する方法を知っています。 そのため、児童虐待の検査を行う小児科医は、子どもが網膜出血を起こしているかどうかを知るために定期的に眼科の受診を求めており、これも虐待の強力な証拠であると彼らは考えている。 しかし、眼科医には、特定の乳児や幼児がどのようにして網膜出血を起こしたのか、あるいは幼児に網膜出血を引き起こす可能性のある一連の複雑な病態生理学的要因についての特別な専門知識はありません。 実際、さまざまな病歴を持つ患者の網膜出血の RetCam 画像を検討する眼科医の盲検研究では、網膜所見の説明においてさえ一致度が低いなど、観察者の解釈に大きなばらつきがあることが示されました 30。
さらに、子供が神経学的に機能不全に陥り、しばしば虚脱した状態で病院に来院するまで、網膜検査が行われることはほとんどありません。 したがって、多くの要因が存在するまで子供の目は検査されません。これらは、個別にまたは組み合わせて、網膜出血を引き起こしたり悪化させたりすることが知られています。 これらの子供たちの多くは、目を検査した時点で死期が近づいている（またはすでに死亡している）。 誰でもそれを可能にする科学的証拠はまったくありません。
年齢、低酸素症、発作、心停止、凝固異常、静脈うっ滞、感染、頭蓋内圧の上昇、頭蓋内出血または体液貯留、代謝崩壊、生命維持装置の装着時間などの要因が、網膜の外観で子どもの健康状態にどの程度寄与しているかを区別することはできない。 実際の科学では不可能な分野において、児童虐待の専門知識が信頼性を提供できるという主張は、かつて噛み跡や放火の調査専門家が行った、今では信用されていない主張と酷似している。
法的異議申し立て
網膜出血に関する論争は、科学界と医学界のコンセンサスによってすぐに解決される可能性は低いです。
一方、検察側証人による網膜出血に関する証言はほぼ衰えることなく続いている。
裁判所はますます、重大な許容可能性の問題を認識し始めています
網膜出血に関する証言について。 例えば、ニュージャージー州の最近の第一審の判決では、硝子体網膜牽引理論はフライの「一般に受け入れられる」基準さえ満たしていないことが判明した[31]。
この記事で概説した理由により、現在の理解と不確実性を考慮すると、ドーバートとその州法の子孫の下で監視義務を果たしている裁判所は、網膜出血の想定される法医学的価値についての証言を許可すべきではありません。
結語：結論
最もまれな場合にのみ、
網膜の所見は、幼児や幼児が頭部外傷（揺れ、衝撃、またはその両方によるものであるかどうか）を負っているかどうかを判断するのに関連する科学的に信頼できる情報を提供できるでしょうか。 網膜出血に関する考えは何十年もの間広く受け入れられ、今でも多くの小児科医に固執していますが、法的目的としては十分な信頼性が欠けています。 疑いもなく、法廷で網膜出血の証拠を認めたことが多くの誤判を招いてきた。
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