日本の眼科11月号特集

白内障手術後の「なんとなく見えにくい」──５つの原因をわかりやすく整理してみました

白内障手術の成功率は近年目覚ましく向上し、多くの患者さんが「手術翌日からよく見える」時代になりました。しかし実際の外来では、視力検査は良好でも「なんとなく見えにくい」「すっきりしない」といった訴えが残ることがあります。

今月号（日本の眼科11月号）は、この“説明しづらい見えにくさ”を正面から扱った臨床講座が５本まとめられており、どれも日常診療に直結する内容でした。以下に、各稿の要点とともに、私（清澤）のコメントも加えてまとめます。

① 眼表面のわずかな異常が「すっきり見えない」原因に

（高 静花 先生：大阪大学）

最も強調されているのは、視力数値が良くても視覚の質は低下しうるという事実です。

涙の質の低下、角膜の小さな傷、不正乱視、高次収差など、ほんのわずかな乱れが像のにじみを生みます。

術前に重要な４ステップ

①問診とスリットランプ：まばたきが少ない、まぶたのたるみ、眼瞼炎は見え方に直結。

②フルオレセイン染色：軽度ドライアイや結膜弛緩、EBMDの発見に必須。

③角膜形状解析（トポグラフィー）：軽い円錐角膜や涙の乱れによる一過性のゆがみも検出。

④動的視機能評価：瞬き後の像の変化（にじむまでの秒数）で涙の安定性を把握。

特に膜型ムチン不足のドライアイでは、「瞬き直後だけよく見える」という特徴があり、これが高次収差の変動として現れます。

●清澤のコメント

実際の外来でも、視力は1.0でも“見え方が悪い”と訴える患者さんの多くは、涙液や角膜上皮のわずかな異常が背景にあることは多いです。白内障手術の前に“眼表面を整える”ことが、術後満足度を大きく左右するという点は私も同感です。

② 眼内レンズ（IOL）偏位に伴う見えづらさ

（二宮 欣彦 先生）

IOLの中心ずれ・傾斜・回旋は、視力では評価されにくいのに、コントラスト感度低下や光のにじみの原因になります。

特にトーリックIOLの回旋は、乱視矯正が大きく狂うため問題です。

診断には

• 前眼部OCT

• 波面収差解析
  
  が有用で、軽度なら眼鏡矯正、重度なら再固定術・交換術を検討します。

●清澤のコメント

IOL偏位は確かに頻度は高くありませんが、実際に起きると患者さんは“像が傾く”“妙なゆがみを感じる”など違和感で来院されます。

プリズム様の見え方になるため、自覚もしやすい印象があります。

③ 液状後発白内障（Liquefied After Cataract：LAC）

（佐々木 優 先生）

白内障手術後数年して、IOL後面と後嚢の間に乳白色の液体がたまる病態がLACです。

細隙灯では乳白色の貯留を認め、AS-OCTでは後嚢が弓状に押し出されて見えます。

症状：視力低下・屈折変化

治療：Nd:YAGレーザー後嚢切開が有効

ただし、Low-power IOLの症例は 1.0D以上の遠視化を生じることがあり注意が必要です。

●清澤のコメント

LACは私の外来でも数例経験がありますが、“白濁した袋状の貯留”がきれいに見えます。

YAG治療で軽快しますが、術後に遠視化する可能性があるという新しい情報は、臨床上覚えておく価値があります。

④ 後部硝子体剥離（Posterior Vitreous Detachment：PVD）とコントラスト低下

（水戸 毅 先生）

PVD（後部硝子体剥離）は、高齢者で自然に起こる現象で、主症状は飛蚊症です。

しかし最近の研究で、PVDがコントラスト感度低下を引き起こすことがわかってきました。

特に相性が悪いのが

回折型多焦点IOL（MF-IOL）

で、PVDが“waxy vision（くすんだ見え方）”を助長することがあります。

●清澤のコメント

飛蚊症が強い場合、近年は硝子体切除術を検討するケースも増えています。私も最近、飛蚊症の重症度を評価するVFFQ-23を紹介しました。

PVDが“見えにくさ”に関与するという点は、今後さらに注目されると思います。

⑤ Dysphotopsia（異常光視症）

（川守田 拓志 先生）

白内障手術後の“なんとなく見えづらい”訴えの代表が dysphotopsia です。

2種類の症状

• positive dysphotopsia：光の輪・ギラつき・まぶしさ

• negative dysphotopsia：耳側の黒い帯状の影

原因は

• IOLエッジ形状

• 屈折率

• 虹彩とIOLの位置関係
  
  などが影響し、光学シミュレーションでも再現されています。
  
  対策としては、IOLデザイン改良、レンズ交換、時間による順応などが検討されています。

●清澤のコメント

異常光視症は近年よく耳にするようになりました。特にnegative dysphotopsiaの耳側暗影は“何かが横に貼りつく感じ”と訴える患者が多く、理解しておくべき概念です。

●まとめ

今回の特集を読み通すと、白内障術後の“なんとなく見えづらい”の裏には

• 眼表面のわずかな乱れ

• IOL偏位

• 液状後発白内障（LAC）

• 後部硝子体剥離（PVD）

• Dysphotopsia（異常光視症）
  
  といった、多様で精密な光学的要因が潜んでいることがわかります。

視力検査では正常でも、見え方には違和感が残る場合があります。

もしこの記事を読んで「自分も当てはまるかも？」と思われた方は、ぜひ専門の眼科に相談なさってください。