病的近視（近視変性）

視神経乳頭の傾斜と、RPE（網膜色素上皮） および脈絡膜の乳頭周囲萎縮を伴う病的近視。© 2020 アメリカ眼科学会。

病気の実体

病的近視（近視性黄斑変性症）

疾患

病的近視は近視のサブグループに相当し、世界人口の最大 3% が罹患しています。  病的近視に関連する視力喪失は、進行性かつ不可逆的であり、最も生産的な時期に影響を与える可能性があるため、臨床的に非常に重要です。高度近視は、屈折異常が少なくとも-6.00D 、または眼軸長が26.5mm以上であると定義されます。初期の研究における病的近視の定義は一貫性がなく、主に屈折異常と眼軸長の組み合わせを中心に展開されており、単に高度の近視を反映している可能性があります。さらに、選択されたカットオフ値については明確な証拠がありませんでした。近年、病的近視の定義は「びまん性脈絡網膜萎縮症と同等以上の近​​視性黄斑症の存在」に移行しています。近視黄斑症には、びまん性脈絡網膜萎縮症、斑状脈絡網膜萎縮症、ラッカークラック、近視性脈絡膜血管新生（近視性 CNV）、および CNV 関連黄斑萎縮症が含まれます。

疫学

世界全体の有病率は地域差はあるものの0.2～3.8%と推定されているが、初期の疫学研究で使用される病的近視の定義が異なるため、所見の比較可能性が制限される可能性がある。病的近視関連視覚障害の有病率は、ヨーロッパの研究では 0.1% ～ 0.5%、アジアの研究では 0.2% ～ 1.4% と報告されています。

病態生理学

病的近視の発症を促進する主な要因は、眼軸長の伸長と後部ブドウ腫であると考えられています。 眼の軸方向の伸長に関連する生体力学的力により、眼層が伸張し、網膜、脈絡膜、強膜が徐々に薄くなります。

危険因子

環境要因と遺伝的要因の両方が近視の発症に関与しており、これについては対応する記事で詳しく説明します。現在、病的近視の発症における既知の近視関連遺伝的変異の役割は十分に確立されていません。病的近視の主な危険因子には、高齢、眼軸長の増加、近視の球面換算値の強さなどが含まれます。  女性であること、視神経乳頭領域が大きいこと、近視の家族歴など、追加の危険因子の可能性が示唆されています。 病的近視の発症における教育レベルの役割は現在不明です。

歴史

患者は、子供の頃に分厚い眼鏡をかける必要があった、またはゆっくりと進行する視力喪失を説明することがあります。彼らは、視力を制限する黄斑合併症が発症した場合に、新たな変視症または暗点を支持する可能性があります。

身体検査

視力、眼圧、瞳孔反応、散瞳眼底検査の評価が不可欠です。病的近視に関連する合併症を検出するには、徹底的な黄斑検査と周辺陥没検査が鍵となります。特に、黄斑領域のラッカークラック、近視性分裂、または脈絡膜血管新生、および網膜周辺部の穴または裂傷。視野の評価とアムスラーグリッドテストが有益な場合があります。

症状

RPE（網膜色素上皮）および脈絡膜のゆっくりと進行する減衰の間、患者は無症候性である場合があります。中心CNVまたは中心窩分離症が発症した場合、患者は中心視力の急速な深刻な低下を引き起こす可能性のあるぼやけ、変視症、または暗点の焦点領域に気づくことがあります。末梢 CNV は検出されない可能性があります。 

標識

進行性の網膜色素上皮 (RPE) の薄化と減衰は、眼底全体のさまざまな臨床段階で発生します。ＲＰＥ萎縮の不規則な分布および可変光反射に対応するモザイク状の外観は、強度近視の若い患者でも認められる可能性があります。RPE の減衰が視神経乳頭の周囲にある場合、この色素脱失所見は乳頭周囲萎縮（コーヌス）と呼ばれます。

一般に、視神経乳頭は正面から見て楕円形の外観をしており、傾斜乳頭と呼ばれます。視神経は細長い眼球に斜めに入っているように見えます。傾斜した外観は、部分的には乳頭周囲の強膜の拡張による視神経乳頭の一時的な平坦化によって特徴付けられます。その結果、強膜が直接見える場所には、色素沈着の少ない近視性の三日月形または近視性の円錐形（コーヌス）が見られます。中等度の疾患では、萎縮した RPE の下に脈絡膜血管がより顕著に見られます。ただし、病気が進行すると、脈絡膜自体も萎縮し、脈絡膜血管が目立たなくなる場合があります。

ラッカークラック（亀裂）は、後極によく見られる不規則な黄色に見える帯で、眼軸長が少なくとも 26.5 mm の眼の 4.2% に存在します。  これらはブルッフ膜の破損を表しており、将来の脈絡膜血管新生 ( CNV) の病巣となる可能性があります。ラッカークラックのある患者のうち、29.4% が最終的に CNV を発症すると報告されています。 時間の経過とともに、これらの断裂は拡大および伸長する可能性があり、後期には進行した非新生血管性加齢黄斑変性症（AMD）に見られるものと同様の地理的萎縮（geographic atrophy）の外観に似ることがあります。

フックス スポット (フックス斑、フォスター フックス スポットとも呼ばれる) は、以前に退行した CNV に対する RPE の反応であると疑われる RPE 過形成の領域です。近視性 CNV は、強度近視における視力喪失の最も一般的な原因であり、病的近視の症例の 5% ～ 10% で報告されています。

ブドウ腫の発症は、通常、視神経乳頭または黄斑を含む強膜組織の突出を特徴としており、一般的に発生しており、高度近視の目の 35% に見られると推定されています。 これは生体顕微鏡では理解するのが難しい場合がありますが、光干渉断層撮影法 (OCT)や B スキャン眼科超音波検査では明らかです。ブドウ腫は一般に、ラッカークラック、RPE の減衰、網膜上膜、および黄斑または中心窩の分裂（スキシス）と関連しています。 

分類

病的近視の一元的な定義と用語が存在しないことを考慮して、強度近視の国際専門家グループは、病的近視のメタ分析（META-PM）に基づいた簡略化された体系的な分類を開発しました。近視性黄斑症は、萎縮性変化に基づいて 5 つの異なるカテゴリーに分類されました。

• カテゴリー 0: 黄斑変性病変なし
• カテゴリ 1: モザイク状の眼底のみ
• カテゴリー 2: びまん性脈絡網膜萎縮症
• カテゴリー 3: 斑状脈絡網膜萎縮症
• カテゴリー 4: 黄斑萎縮

最近、病的近視による黄斑変化を有する多くの患者が、萎縮を中心とした分類システムでは十分に表現されていないことが注目されています。近視性黄斑症に対して新たに提案された ATN 分類システムには、萎縮性 (A)、牽引性 (T)、および新生血管 (N) の要素が含まれています。

臨床診断

診断は、特徴的な特徴の特定を伴う眼底検査、変性の最も妥当な原因の欠如、および以下に説明する診断検査に基づいて行われます。

診断手順

フルオレセイン血管造影

フルオレセイン血管造影近視患者の CNV の発症を評価するのに役立ちます。初期の画像では、黄斑および/または視神経乳頭周囲の RPE 萎縮のパッチまたは領域に透過欠陥が示される場合があります。血管造影では、透過欠陥の線形分布により、初期段階および移行段階のラッカー亀裂を特定できます。病的近視では、AMD で見られる CNV と比較して、CNV の発症は小さく、滲出性が少ない傾向があります。近視性 CNV は、病変の境界における色素沈着過剰に対応する低蛍光の縁を伴う高蛍光の焦点として現れる場合があります。これに伴う出血により、蛍光がブロックされます。色素沈着した縁のぼやけの有無にかかわらず、後期の画像に漏れが見られます。近視性 CNV に存在する漏出は、AMD に関連する CNV よりも微妙です。  

インドシアニングリーン血管造影

病的近視における血管漏出は、通常、AMD関連の病理よりも目立たず、フルオレセイン血管造影では見逃しやすいため、インドシアニングリーン血管造影（ICG）はCNVの検出に感度が高い可能性があります。近視性CNVの画像研究ではAMD関連CNVに比べて微妙な所見が得られるにもかかわらず、患者はこれらの小さな病変が視覚認識を大きく変えることに気づくことが多い。  

光干渉断層撮影法

スペクトルドメイン OCT (SD-OCT) は、近視性 CNV を長期にわたって追跡するための好ましい方法です。FA または ICG は検出感度が高くなりますが、SD-OCT は非侵襲的で定量化が可能で、CNV をモニタリングするために広く利用可能な方法です。CNV は、網膜内液、網膜下液、または色素上皮剥離の有無にかかわらず、網膜下の過剰反射病変として見えます。ブドウ腫の物理的トポグラフィーと薄くなった網膜層は、近視患者の OCT の読影に課題をもたらします。ただし、この解像度はほとんどの患者にとって適切です。スペクトル ドメイン OCT では、近視性中心窩離散症や黄斑円孔形成の検出も可能です。このため、SD-OCT で患者を評価すると、両鏡視検査と比較して黄斑の解剖学的構造をより適切に示すことができます。 OCT 血管造影(OCT-A) は、近視性 CNV の存在を検出および確認するための非侵襲的技術として最近登場しました。ある研究では、OCT-A 上の CNV の血管長密度が高いことは、抗 VEGF 療法に対する耐性が高いことと相関しており、より頻繁に注射しないと予後が悪化する可能性があることが特定されました。別の研究では、CNV 活性の指標として OCT-A 上の血管の分岐と吻合/ループが特定されました。

最近、病的近視の影響を受けるさまざまな組織を評価するために、掃引光源および超広視野 (UWF) OCT が実装されています。スイープソース OCT は、波長掃引レーザーを光源として使用し、従来のスペクトルドメイン OCT よりも組織の深さによる感度のロールオフが少なくなります。より長い中心波長を使用すると、より深い組織に浸透し、脈絡膜と強膜の評価を強化できる可能性があります。UWF-OCT はスイープ ソース OCT に似ていますが、複数の走査線を使用してスキャン マップを生成します。これは、後部ブドウ腫、近視性黄斑網膜剥離、およびドーム状黄斑の視覚化に利用されています。これらの新しい画像技術によって提供されるデータは、病的近視の病態生理学や新しい治療アプローチの理解に役立つ可能性があります。

管理

安定した強度近視の患者は、視力、屈折および一般的な眼の健康状態について毎年追跡調査される場合があります。CNV またはその他の合併症が発生した場合、患者は治療計画に応じてより綿密に追跡されます。 

薬物療法

病的近視の眼の強膜、脈絡膜、および網膜に生じる眼軸長の増大および薄化を効果的に変化させることが知られている、局所的、局所的または全身的な薬物療法または手術は存在しない。動物研究およびインビトロ研究では、強膜コラーゲンの架橋が病的近視の進行を阻止する可能性があることが示されていますが、これらの効果を解明するにはさらなる研究が必要です。しかし、病的近視の主要な合併症である CNV に対して利用可能な治療法は存在します。 

レーザー光凝固術

病的近視におけるCNVに対して最初に広く採用された治療法は、新しい血管の光熱レーザーアブレーションでした。この治療は再発率が高く、時間の経過とともに光凝固瘢痕が拡大する傾向があるため複雑であり、レーザー瘢痕の境界が中心窩に侵入または拡大するため、中心視力喪失のリスクが増加しました。

光線力学療法

光線力学療法 (PDT) は、1990 年代後半に熱レーザーに取って代わりました。これは、光線力学療法 (VIP) 研究におけるベルテポルフィンの証拠によって裏付けられています。PDT の利点は、網膜、RPE、および脈絡膜への付随的損傷が少なく、新生血管を選択的にターゲットにでき、光熱レーザー治療で見られる大きな瘢痕の発生を制限できる可能性があることでした。VIP 研究では、12 か月時点で中等度の視力低下を軽減する点で、PDT がプラセボよりも優れていることが示されました。しかし、24 か月までに、治療群間で統計的に有意な差はなくなりました。  PDT は、治療にもかかわらず依然として中程度の視力喪失が最大 13% にあり、1 年後に持続的な視力低下が最大 57% にあるという観察によって制限されています。  

抗血管内皮増殖因子注射

抗血管内皮増殖因子 (VEGF) 療法は現在、近視性 CNV の眼に対する第一選択治療と考えられています。 最初の証拠は主に遡及研究と臨床医の経験に基づいていました。ますます多くの前向き試験やランダム化試験が発表されたり、現在進行中です。そのような試験の1つがRADIANCE（病的近視に続発する脈絡膜新生血管形成患者におけるラニビズマブのランダム化対照研究）であり、近視性CNVの治療において硝子体内ラニビズマブとPDTを比較する多施設ランダム化対照試験である。この研究では、ラニビズマブ治療群において12ヵ月の時点で視力が改善されたことが報告されました。  REPAIR 研究 (病的近視による脈絡膜血管新生におけるラニビズマブの前向き多施設試験) では、近視性 CNV におけるラニビズマブの有効性と安全性も実証されました。一方、MYRROR 研究 (近視性脈絡膜血管新生患者におけるアフリベルセプト硝子体内注射) では、アジア人集団の近視性 CNV に対してアフリベルセプトが有効で安全であることが判明しました。現在のデータは、CNVを合併した黄斑変性症においては、長期継続注射と比較して、患者は1～3回の注射でCNVの臨床反応と消失を示す可能性が高いことを示しています。現在、ラニビズマブ 0.5mg が近視性 CNV の治療薬として FDA に承認されています。

手術

黄斑分離症または中心窩分裂症で視力が低下した患者は、中心窩の牽引を軽減し、黄斑円孔または黄斑網膜剥離の形成を防ぐために硝子体切除術の恩恵を受ける可能性があります。これについては、 「近視性牽引黄斑症」の記事でさらに詳しく説明されています。黄斑円孔または重度の脈絡網膜萎縮を合併した黄斑分離症の患者は、視覚的な予後がより悪くなります。しかし、中心窩剥離のある人の80％、網膜剥離のある人の50％は手術後に視力が改善する可能性があります。ガスまたはシリコンオイルタンポナーデは、網膜層の再付着を促すため、剥離の有無にかかわらず黄斑円孔の場合には必須です。同様に、内境界膜の剥離は、牽引力の軽減と黄斑円孔の閉鎖率の向上にとって重要な資産であると考えられています。

網膜剥離が発症することもあります。ブドウ腫の領域に限定されている場合は、介入なしで監視できる場合もあります。何らかの進行が確認された場合には、速やかな手術が必要となります。ブドウ腫の治療に黄斑バックルを使用し、硝子体牽引または剥離を継続すると、再発性剥離の場合に硝子体切除術単独よりも中心窩の再付着率が高くなることが報告されています。硝子体切除術を行わなくても、黄斑の直接座屈は良好な網膜再付着率を示しますが、これはおそらくベクトル力の分布の変化により、RPE と神経感覚網膜との接触が改善されたためと考えられます。しかし、このアプローチは、変視症や脈絡膜循環の変化などの術後合併症のため、一般に第二選択と考えられています。網膜剥離や黄斑円孔は、硝子体手術よりも黄斑座屈の方が頻繁に発生します。 しかし、黄斑座屈の役割については依然として議論の余地があります。

合併症

病的近視における視覚疾患に関連する合併症には、光受容体の喪失を引き起こす進行性の菲薄化および萎縮、CNVの発生、黄斑円孔、色素上皮剥離および黄斑または中心窩剥離が含まれます。CNV 患者の 90% は、以前に退縮した CNV の周囲に萎縮があると予想されます。周辺網膜剥離も別の合併症です。

予後

病的近視患者の約 40% では、脈絡網膜の進行性の菲薄化、萎縮、既存の瘢痕の伸展という形での進行性の視力低下が予想されます。  6 年間にわたるある研究では、近視眼の 1.2% が病的近視を発症し、既存の病的近視を持つ 17% が進行を経験しました。ベースラインの近視重症度および眼軸長は、予後悪化の強力な予測因子であり、これらの要因は視力および視覚関連の生活の質の低下と関連していました。

防止

最近の研究では、近視進行のリスクを低下させるのに役立つ可能性のある介入を示唆する研究が発表されています ( https://eyewiki.aao.org/Myopia#Primary_Preventionを参照)。

ーーーー引用文献を省略；ーーーー