今晩はウイリズ眼科病院の網膜画像カンファレンスでマクログロブリン血症の眼症状を勉強しました。現地では始業前の朝カンファレンスです。この疾患では、モノクローナル免疫グロブリンである IgM を過剰産生する悪性リンパ原形質増殖性疾患です。骨髄またはリンパ節は、さまざまな成熟段階にある多形性 B リンパ球によって占められ、B 細胞増殖のインデューサーである CD40 リガンドを過剰発現しています。患者は、骨髄浸潤、溶解性骨疾患、肝腫大、脾腫、肺実質のリンパ形質細胞浸潤等を示しますが、目の症状も示します。強膜圧迫/散瞳眼底検査を伴う検眼鏡検査では網膜出血、拡張および曲がりくねった網膜静脈、黄斑浮腫、視神経乳頭浮腫、漿液性網膜剥離が見られます。この提示症例では、過粘稠性網膜症特有の網膜静脈の曲がりくねった拡張は少なく、中心性漿液性網脈絡膜症様の漿液性網膜剥離とそれによる視力低下が目立っていました。Eyewiki等を参考にまとめてみます。
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Fabliha A. Mukit, MD らの記事 2022 年 4 月 17 日。
疾患実体
非ホジキンリンパ腫の一種であるワルデンストレームマクログロブリン血症は、リンパ形質細胞性リンパ腫としても知られています。
疾患
ワルデンストレーム マクログロブリン血症 (WM) は、モノクローナル五量体免疫グロブリンである IgM を過剰産生する悪性リンパ原形質増殖性疾患です。WM 患者では、骨髄またはリンパ節は、小型リンパ球、好塩基性細胞質を有するリンパ形質細胞様細胞から形質細胞に至るまで、さまざまな成熟段階にある多形性 B リンパ球によって占められています。これらの患者の骨髄では肥満細胞も大幅に増加し、B 細胞増殖のインデューサーである CD40 リガンドを過剰発現しています。患者は、骨髄浸潤、溶解性骨疾患、肝腫大、脾腫、肺実質のリンパ形質細胞浸潤、またはビング・ニール症候群による血球減少症を呈します。
Bing-Neel 症候群は、中枢神経系におけるリンパ形質細胞様浸潤および IgM 沈着によるまれな合併症です。血管周囲の悪性浸潤は、長期にわたる過粘稠度および二次的な CNS 血管透過性亢進の結果として発生します。症状には、めまい、頭痛、運動失調、複視、眼振、昏睡などがあります。この疾患の眼症状には、結膜浸潤、悪性硝子体炎、および過粘稠性網膜症が含まれます
病因
WM は主に散発性疾患と考えられていますが、いくつかの研究では単一の遺伝的欠陥の可能性が示唆されています。6q21-22.1 の欠失は大多数の WM 患者に見られ、B 細胞障害はこれらの患者の第一度近親者にも見られました。
危険因子
ワルデンストレーム マクログロブリン血症の発生率は、年間 100 万人あたり 3 人です。これは、血液がんの 1 ～ 2% を占めます。WM は、白人と男性の間でより一般的であることがわかっています。
一般病理学
ワルデンストレームマクログロブリン血症は、骨髄浸潤による血球減少症、貧血、溶解性骨疾患、臓器肥大症、実質へのリンパ形質細胞浸潤によるびまん性肺浸潤または胸水、ならびに腸、胃、頭蓋底、眼窩および中枢神経系への悪性浸潤によって特徴付けられる.
病態生理学
WM は、リンパ形質細胞性リンパ腫としても知られる B 細胞非ホジキンリンパ腫の緩徐型であるリンパ増殖性 B 細胞障害です。この疾患の 2 つの主要なランドマークは、クローン性リンパ形質細胞による骨髄浸潤と IgM 増殖です。大多数の患者では、WM は意義不明の単クローン性免疫グロブリン血症 (MGUS) に続きます。
通常の血清粘度は体温での水の 1.4 ～ 1.8 倍であり、複数の研究によると、血清粘度が 4 cP (センチポイズ、動粘度の単位) 未満の場合、過粘稠による症状は起こりにくく、値が5.0cPで、粘性は小静脈で最も高くなります。したがって、粘性流体によって加えられる力は細静脈壁を引き裂き、微小血管出血を引き起こします。これは、中心部の網膜出血および血管拡張として網膜で最も容易に観察でき、WMで一般的に見られます。Menke らによると、中心部と周辺部の網膜の両方が、最も重篤な過粘稠度関連の網膜症に関与しています。一方、軽度の過粘稠性網膜症（中程度の血清粘性レベル）では、末梢出血と拡張した静脈のみが見られました
診断
Waldenstrom マクログロブリン血症の診断を下すには、診断基準に厳密に従い、他のすべてのリンパ増殖性疾患を除外することが重要です。診断の鍵には、任意のサイズの IgM モノクローナル タンパク質 (M スパイク) と骨髄中の少なくとも 10% のリンパ形質細胞性リンパ腫細胞を検出する 2 つの主な基準 (メイヨー クリニック) が含まれます。
身体検査
身体検査は過粘稠度症候群と一致しており、頭痛や疲労などの神経機能障害の症状、鼻出血などの出血素因、および網膜症に関連する視覚異常を示します。 [7]過粘稠度の眼の徴候は、過粘稠度関連の網膜症として現れる。Waldenstrom マクログロブリン血症の初期段階では、強膜圧迫を伴う検眼鏡で観察できる小さな網膜出血が周辺網膜に見られると仮定されています。その後、散瞳眼底検査では、血管のねじれと網膜静脈のソーセージ様の拡張、およびより中心に位置する網膜出血、黄斑浮腫、および視神経乳頭浮腫も明らかになります。観察される出血は、微小動脈瘤、ドットブロット、および火炎出血である。黄斑が残っている場合、視力に影響を与えずに網膜出血が発生する可能性があることに注意することが重要です。光コヒーレンストモグラフィー (OCT) は、神経感覚性漿液性黄斑剥離に進行する可能性がある黄斑浮腫を監視するためによく使用されます。過粘稠度症候群の結果としての両側網膜中心静脈閉塞も報告されている。フルオレセイン血管造影では、網膜循環時間の増加、および毛細血管の非灌流領域と微小動脈瘤の領域が示されます。
図: 左目の Waldenstrom マクログロブリン血症による過粘稠性網膜症および視神経浮腫。
徴候と症状
Waldenstrom マクログロブリン血症のほとんどの患者は、過粘稠度症候群につながる腫瘍浸潤および/またはモノクローナル免疫グロブリン M による症状を示します。略
腫瘍浸潤による徴候/症状
過粘稠度による徴候/症状
診断手順
– 血球数：血球減少または貧血
・血清タンパク電気泳動：モノクローナル免疫グロブリンM量
– 骨髄生検：多形性リンパ球増殖
– CT スキャン: 胸部、腹部、および骨盤のリンパ腫の徴候
– 強膜圧迫/散瞳眼底検査を伴う検眼鏡検査: 網膜出血、拡張および曲がりくねった網膜静脈、黄斑浮腫、視神経乳頭浮腫、漿液性網膜剥離
– 光コヒーレンストモグラフィー: 黄斑浮腫
– フルオレセイン血管造影: 網膜循環時間の増加 – 腕から眼への遅延および房室通過時間の延長が見られる場合があります。
鑑別診断
- 意義不明のIgM-モノクローナル免疫グロブリン血症 (MGUS)他 以下略
管理
IgM の 80% 以上が血管内にあるため、Waldenstrom マクログロブリン血症の初期治療には、過粘稠度症候群による急性症状の管理が含まれます。プラズマフェレーシスは、血管系の IgM を減少させるために使用され、血清 IgM を 35% ～ 48% 減少させるのと同じくらい効果的であることが示されています。この治療は、血管のうっ血などの網膜所見の逆転にも役立ちます。
血清 IgM レベルが制御されたら、次のステップは、別のスパイクを防ぎ、化学療法でレベルを維持することです。シクロホスファミド/ドキソルビシン/ビンクリスチン/プレドニゾン/リツキシマブ (CHOP-R) は、幹細胞を温存するレジメンであり、リツキシマブ (CHOP レジメンへの最近の追加) は、毒性を増加させることなく追加できます。
合併症
生命を脅かす合併症には、消化管出血、脳出血、高出力心不全などがあります。 網膜静脈系の圧迫と充血による両側の中心静脈閉塞、および漿液性黄斑剥離につながる重度の黄斑浮腫は、治療せずに放置すると永久的な視力喪失につながる可能性があります
予後
Waldenstrom マクログロブリン血症患者の生存期間の中央値は約 5 年で、最大 40% が 10 年以上生存しています。大多数の患者の死因は、WM 自体ではなく、加齢に伴う合併症です。
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