小児の眼科疾患

[No.2342] 機能的視力低下、機能的視覚障害；とは

清澤のコメント：日本では心因性視力障害という言葉をよく使いますが、米国では機能的視覚障害（functional visual loss）という言葉が好んで使われます。最新の米国眼科学会のEye wikiによると次のように説明されています。：

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機能的視力低下 2023年11月3日。

疾患エンティティ

機能的視力低下(FVL)は、器質的病変によって引き起こされない視力および/または視野の低下です。そのため、「非器質的視覚喪失」(NOVL non organic visual loss)とも呼ばれます。この実体は、「転換性障害」、不調、身体症状障害、および「事実性障害」のスペクトル内と見なされますNOVLは機能に影響を与え、眼科検査では二次利得の有無を区別できないため、NOVLという用語を好みます。

病気

NOVLは、器質性病変によって引き起こされない視力および/または視野の低下です。NOVLは、完全な神経眼科検査後の器質病理学では説明できません。視力の低下は、片目または両眼を含む場合があり、軽度のぼやけから完全な失明までさまざまです。視野欠損は、片目または両眼に影響を与える可能性があります。それらには、狭窄またはトンネル視野、および半盲、その他の苦情または視覚所見が含まれる場合があります。NOVLは、うつ病と不安神経症の同時診断と関連していることが多いが、常にではないです。NOVLの診断は、一般眼科医からの紹介後、神経眼科医のオフィスで確認されることがよくあります。

病因

NOVLは、悪意(二次的な利益を装う)から、患者の根本的な精神障害によって引き起こされる無意識の視覚喪失まで、スペクトルを網羅しています。Thompsonは、この機能的な患者のスペクトルについて優れた説明をしました。一方の端には、視覚障害、給付金、注意力などの二次的な利益を得るために視力低下を装う「意図的な悪意者」がいます。「心配性の詐欺師」は、自分の視覚症状を誇張していることを知っていますが、実際には深刻な視覚障害があるのではないかと心配しています。彼は将来の利益を逃したくありません。「印象に残る誇張者」は、自分の目に何か大きな問題があると確信し、病気の兆候を隠さないことを決意しています。彼は、病気を簡単に認識できるようにすることで、医師を助けたいと考えています。そして最後に、「暗示にかかりやすい無実」の人は、しばしば些細な怪我をした後で、片目が盲目であるとか、トンネル視力を持っていると自分を納得させていますが、それについて妙に無頓着に見えます。NOVLは長い間、転換性障害の原型と考えられてきました[2]スペクトラムのこちら側の潜在意識の視力喪失は、一般的にうつ病と不安神経症の同時診断と関連しています。Kathol et al(カトール他)[3]NOVL患者の50%以上に精神障害が存在することがわかりました。非器質性疾患は器質性疾患と共存できることを強調することが重要です。例えば、Neyらは、特発性頭蓋内圧亢進症の患者におけるNOVLの高い有病率を報告しています[4]NOVLを呈する患者の16〜53%は、異常な神経眼科検査と器質性疾患を併存している可能性があります[4][5] [6]

疫学

NOVLの有病率は、神経眼科クリニックで5%から12%であると報告されています[4]NOVLは女性に多くみられるが、男女どちらにもみられることがある。小児では、NOVLはより頻繁に両側性で対称性であるのに対し、成人は通常、単眼または両眼の視力喪失を呈します[5]

リスク要因

NOVLは一般に、うつ病、不安神経症、パニック発作、および線維筋痛症の同時診断と関連しているが、NOVLの多くの症例はDSM-5の診断に関連していない。

病態

病因を参照

診断

機能的視力喪失の診断には肯定的な所見が必要であり、除外の診断にはなり得ません[7]NOVLの診断の鍵は、屈折異常、ドライアイ、白内障、ブドウ膜炎、黄斑症などの視力喪失の器質的原因を除外するために、最初に完全な散瞳検査を完了することです。検査の結果、内部的に矛盾する所見が明らかになりました。なぜこの患者は片眼に指数弁の視力があり、相対的な求心性瞳孔欠損がないのですか?なぜ患者は技師に対しては20/70（日本式で0.7）を見たのに、医師が反応するように促されたときに20/30（日本式表現で0.3）を見たのか?あなたの目標は、主張されているよりも優れたビジョンを証明し、文書化することです。

NOVLを示唆する古典的な調査結果:

  • (漏斗状ではなく)トンネル型、対面視野検査、または接線スクリーンの構成。
  • ゴールドマン視野上のイソプターの螺旋、交差、または引っ掛かり。
  • 自動視野のクローバーリーフパターン（四葉のクローバー型）。

病歴

うつ病や不安神経症の過去の病歴を探して患者の病歴を調査します。視力低下の発症の詳細を突き止めてみてください。通常、この情報は曖昧で、数日、数週間、または数か月前に徐々に開始されています。成人では、プロセスを開始した些細な怪我があるかもしれません。子供では、引き金となる心理社会的出来事があった可能性があります[9]

健康診断

  1. 視力(VA):あなたの目標は、両眼の良好な視力VAを記録することです。自動屈折計は、未補正の屈折異常の発見に役立つ場合があります。それでもVAが下がる場合は、ボトムアップの手法を使用します。これは20/20（日本式表示では0）の線から始めて、その逆ではなく、上に向かっていきます。たくさんの励ましを与え、印刷物を大きくして読みやすくすることを患者に伝えます:20/25の線に移動するなど。他の医師は、機能的な目の視力が優れていることを証明するために、フォロプターでより良い目を曇らせる技術を使用しています。また、[Near VA]近見視力 をオンにして、不整合を探します。ミラーテストとOKNドラムは、患者が盲目であると主張したときに肉眼的視力を探すのに適した方法です。大きな手持ち鏡は、患者を誘惑して、自分の顔の特徴を見たり、追跡したりします。標準的なOKNドラムは視運動性眼振を誘発し、20/400の視力に対応します。患者に石原の色覚検査表を読んでもらいます。患者が数字を見ることができれば、少なくとも20/200以上です。さらに、患者の行動に注意を払ってください。患者が携帯電話をテキストメッセージなどに使用できる場合、視力は検査で得られたものよりも優れている可能性があります。
  2. 視野(VF):これらの患者では、常に対座法VFを行います。一般的には、くびれた視野が表示されます。これが発生した場合は、1メートルから2メートルに戻し、視野のトンネル化を確認します。通常の視野は漏斗状であり、トンネルではないことを忘れないでください(下の画像を参照)。VFは、視標が目から遠ざかるにつれて拡大します。
    • 自動化されたVFは一般的に狭窄を示すことがあり、緑内障や網膜色素変性症と混同されることがあります。半盲は、中枢神経系のプロセスと区別する必要がある垂直正中線を尊重して見られることもあります。多くの場合、VFの信頼性指数は低く、これはNOVLと一致しています。また、クローバーの葉の模様が見られることもあり、これはNOVLの診断に役立つ。可能であればゴールドマンVFを注文するか、これらの患者で対座法視野を行うことをお勧めします。
    • ゴールドマンVF(GVF)は、技術者が患者と一緒に行います。技師は、患者のスピードと励ましでGVFを行うことができます。NOVLのGVFに関する3つの古典的な調査結果は次のとおりです。
      1. アイソプターの積層による一般化された収縮
      2. 非論理的なアイソプターの交差
      3. アイソプターのらせん状変化、これも非論理的です。
  • これらの所見は、検査の残りの部分と合わせて、診断を突き止めるのに役立ちます
  1. 運動性:患者が検査で収縮(トンネル)VFを繰り返し示した場合、サッカードをチェックすることで、正常な末梢VFの証明を提供するように患者を誘惑することができます。眼球運動の速さをチェックしていることを伝えます。相手の視線をあなたの鼻に固定した状態で、指に注目し、左右の端に非言語的に置いてもらいます。盲目のVFへの正確な衝動眼球運動がNOVLの証拠です。また、患者が診察室に出入りする様子や、握手のしやすさを注意深く観察してください。彼らは通常、何の問題もありません。これらの不整合は、カルテにで必ず文書化してください。
  2. 瞳孔試験: 瞳孔試験は、十分に実施され、文書化されなければなりません。瞳孔の大きさ、反応性、および相対求心性瞳孔欠損症(RAPD)の有無が最も重要です。これは、主観的になりがちなVAやVFとは異なり、試験における客観的な尺度です。

トンネルビジョンとファネルビジョン

管理

一般的な治療

通常の眼科検診で簡単な安心感を与える事は効果的な治療法です。1900年頃、バビンスキーは、機能的症状は暗示によって引き起こされ、説得によって治癒できると述べました。これは単純で賢明なルールです[2]予後が良いことを強調し、それによって患者に出口を提供することを忘れないでください:「この種の問題を抱えているほとんどの人は、視力が徐々に良くなっていることに気づきます。あなたにも同じことを期待しています。」落ち着いて、検査の矛盾について患者に立ち向かわないでください。フォローアップの予約は、改善を記録し、共存する器質性疾患を探すために重要です。根本的なストレス、不安、うつ病について尋ねます。患者が望む場合は、適切な心理的治療を勧めてください。患者がストレス、不安、抑うつが実際に自分の問題の原因である可能性があることを受け入れると、失った視力を取り戻し始める可能性があります[9]

ドキュメンテーション

検査所見の文書化およびNOVLの診断の他の決定要因は、患者に医学的影響が生じる可能性があるため、慎重に行うことが推奨される。たとえば、「病気」と診断されると、米国の一部の州で患者がサービスにアクセスできなくなったり、将来の補償が妨げられたりする場合があります[10]

医学的フォローアップ

フォローアップの予約は、改善を記録し、共存する器質性疾患を探すために重要です。ほとんどの場合、安心感を与えるだけで十分です。

予測

予後が良いことを強調し、それによって患者に出口を提供することを忘れないでください:「この種の問題を抱えているほとんどの人は、視力が徐々に良くなっていることに気づきます。あなたにも同じことを期待しています。」視覚機能の正常化は、大多数の患者で発生します[9]孤立性NOVLのほとんどの患者はDSM-5の診断を受けていないが、一部の患者はカウンセリングまたは正式な精神医学的評価の恩恵を受ける可能性がある。

References

  1. ↑ American Psychiatric Association, American Psychiatric Association DSM-5 Task Force. 5th ed. Arlington:AmericanPsychiatric Association, Washington, DC;2013.
  2. ↑ Jump up to:2.0 2.1 2.2 Thompson HS. Functional Visual Loss. Amer J Ophthalmol. 1985;100:209-13.
  3. ↑ Kathol RG, Cox TA, Corbett JJ et al. Functional Visual Loss: II. Psychiatric aspects in 42 patients followed for 4 years. Psychological Med. 1983;13:315-24.
  4. ↑ Jump up to:4.0 4.1 4.2 Ney JJ, Volpe NJ, Liu GT et al. Functional visual loss in idiopathic intracranial hypertension. Ophthalmology. 2009;116:1808-1813.e1.
  5. ↑ Jump up to:5.0 5.1 Dattilo M, Biousse V, Bruce BB et al. Functional and simulated visual loss. Handb Clin Neurol. 2016;139:329-341.
  6. ↑ Scott JA, Egan RA. Prevalence of organic neuro-ophthalmologic disease in patients with functional visual loss. Am J Ophthalmol. 2003;135:670-675.
  7. ↑ Bruce BB, Newman NJ. Functional Visual Loss. NeurolClin. 2010;28:789–802.
  8. ↑ Kline LB, Banjandas FJ. Neuro-ophthalmology Review Manual. 6th ed. Thorofare:SLACK Incorporated; 2008. p19.
  9. ↑ Jump up to:9.0 9.1 9.2 Lim SA, Siatkowski RM, Farris BK. Functional Visual Loss in Adults and Children. Patient Characteristics, Management, and Outcomes. Ophthalmol. 2005;112:1821-8.
  10. ↑ Lessell S. Nonorganic visual loss: what’s in a name? Am J Ophthalmol. 2011:151:569-571.
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