清澤のコメント：眼科医が緑内障を最初に診断した場合、その視野欠損が重症であるか中等度であるか、軽微であるかはまず最初に見ます。そして、その視野欠損がその後進行するか否かが次の注目点であり、患者さんに定期的な視野及びOCT検査を求める理由です。さて、この論文は６か月の間隔を置いて行われる視野及びOCT検査で緑内障の予後が推定できるとしています。視野のクラスター分析という語はしばしば聞いていましたが、今後さらに注目したいと思いました。要旨と前文を採録します。
――――――
緑内障の急速進行者の短期的検出、クラスター評価による急速進行評価 (Fast-PACE) 研究
Felipe A. Medeiros, MD, PhDほか
要約
目的：クラスター評価による急速進行評価 (Fast-PACE) 研究において、6 か月にわたって急速な緑内障進行を示す眼を特定する集中的なクラスター テスト アプローチのパフォーマンスを評価する。
設計：前向きコホート研究。
参加者：65 名の原発性開放隅角緑内障 (POAG) 患者から合計 125 眼。
方法：被験者は、平均 6 か月の間隔をあけて 5 週間ごとの訪問 (クラスター) を 2 セット受け、その後 6 か月ごとに 1 回の訪問で追跡された。全体の平均追跡期間は 25 か月 (平均 17 回の検査) であった。各受診は、標準自動視野検査 (SAP) 24-2 および 10-2、およびスペクトル領域 OCT (SD-OCT) による検査で構成されていた。進行は、SAP 平均偏差 (MD) および網膜神経線維層 (RNFL) の厚さの傾向分析を使用して評価された。一般化推定方程式を使用して、信頼区間 (CI) 推定と仮説検定のために眼間の相関関係を調整した。
主な結果指標：全体の追跡中に検出された進行を特定するための 6 か月のクラスター期間の診断精度。
結果：6 か月のクラスタリング期間中、SAP 24-2 MD に基づいて進行したのは 125 眼中 19 眼 (15%、CI、9%～24%) であった。SAP 10-2 MD に基づいて進行したのは 14 眼 (11%、CI、6%～20%)、RNFL の厚さに基づいて進行したのは 16 眼 (13%、CI、8%～21%)、機能、構造、またはその両方に基づいて進行したのは 125 眼中 30 眼 (24%、CI、16%～34%) であった。全体の追跡期間中に進行した 35 眼のうち、6 か月のクラスタリング期間中に進行したのは 25 眼で、感度は 71% (CI、53%～85%) だった。全体の追跡期間中に進行しなかった 90 眼のうち、85 眼は 6 か月間でも進行せず、特異度は 94% (CI、88%～98%) でした。全体の追跡期間中に SAP 24-2、SAP 10-2、または SD-OCT によって進行が速いと判断された 14 眼のうち、13 眼は 6 か月間のクラスター期間中に進行していると判断され、進行が速いと判断する感度は 93% (CI、66%～100%)、特異度は 85% (CI、77%～90%) だった。
結論：Fast-PACE 研究のクラスター テストでは、6 か月間で進行が速い緑内障眼が検出された。この方法は、緑内障の進行を遅らせる介入を調査する臨床試験に適用でき、高リスクの被験者の短期評価に価値がある可能性がある。
キーワード：臨床試験、緑内障、OCT、視野検査、進行、視野
略語と頭字語：CI (信頼区間)、dB (デシベル)、Fast-PACE (クラスター評価による高速進行評価)、IOP (眼圧)、LR (尤度比)、MD (平均偏差)、OLS (通常最小二乗法)、POAG (原発開放隅角緑内障)、RNFL (網膜神経線維層)、SAP (標準自動視野検査)、SD (標準偏差)
前文：
緑内障は、世界で不可逆的な失明の主な原因です。 診断時の病気の重症度と進行速度は、緑内障によって視力障害または失明になるかどうかを決定する 2 つの重要な要因です。ほとんどの患者にとって、この病気は長期にわたる経過をたどると考えられており、一般的には著しい悪化が現れるまでに何年もかかります。ただし、急速に進行する人もおり、これらの人は障害のリスクが高いため、急速な進行を迅速に検出して治療する必要があることを強調しています。
眼圧（IOP）を下げると病気の進行が遅くなることが示されていますが、一部の患者は眼圧が十分にコントロールされているにもかかわらず進行し続けます。このような場合の失明を防ぐには、非眼圧メカニズムを介して神経組織を損傷から直接保護することを目的とした神経保護療法が不可欠である可能性があります。ただし、このような治療法の開発は、進行の結果を評価するための効果的な臨床試験の設計の難しさによって妨げられてきました。ほとんどの患者の進行が遅いことを考慮すると、治療グループ間の病気の悪化率の違いを特定するには、緑内障の試験で大規模なサンプルサイズまたは非常に長い追跡期間が必要であると一般に考えられています。
急速に進行する患者を特定することは、標準的な自動視野検査（SAP）や網膜３次元画像解析装置（OCT）などの一般的に利用可能な臨床ツールのテスト–再テストの変動によってさらに複雑になります。緑内障の進行を検出する有効性を向上させるために、多くの戦略が提案されています。観察期間の両端でクラスタリングテスト（すなわち、期間の開始時と終了時に複数の測定を行う）は、有効性を向上させる戦略として提案されている。
統計的検定のサイクルは、時間の経過に伴う検査測定値の傾向分析を使用して進行を評価するものです。このアプローチでは、線形回帰線の開始点と終了点をより正確に推定できるため、時間の経過に伴う重要な変化の検出を改善できます。シミュレーション データを使用して、Crabb と Garway-Heathは、観察期間の開始時と終了時にクラスタリング テストを実行することで、進行の早い患者をより適切に検出できる「様子見」アプローチを提案しました。他のシミュレーション研究では、臨床試験でサンプル サイズを削減できるクラスタリング テストの可能性が示されています。クラスタリング テスト アプローチは、臨床試験の効率化につながる可能性に加えて、進行がさらに進むと視力障害のリスクが高くなり、生活の質に深刻かつ不可逆的な影響を与える可能性のある患者を迅速に評価するのに役立つ可能性があります。
クラスタリング テスト アプローチの有効性には理論的根拠がありますが、臨床現場では、緑内障の進行を検出する時間を短縮したり、進行の早い患者の検出を改善したりする上でのその利点を裏付ける実践的または証拠がありません。英国緑内障治療研究では、ラタノプロストとプラセボを比較するランダム化試験で、ベースラインと 18 か月および 24 か月でクラスター テストを使用しました。しかし、この研究では 2 つのグループ間の進行率の違いが特定されましたが、クラスター テスト アプローチによって進行の早い患者を迅速に特定できるかどうかを評価するようには設計されていませんでした。重要なことに、クラスター内のテスト間に有意な自己相関が存在する場合、クラスター化アプローチの効率が大幅に低下する可能性があります。これは、以前の研究では検証できなかった仮説です。
この文脈で、クラスター評価による高速進行評価 (Fast-PACE) 研究の結果を報告します。この調査は、機能的および構造的テストの集中的なクラスター化によって、短期間で進行の早い患者を検出する実現可能性と有効性を評価するように設計されました。高速進行の検出には大きな意味があり、これを実現する方法は、臨床および臨床試験で患者をテストするためのパラダイムを変える可能性があります。
コメント