自由が丘清澤眼科では、グラクソスミスクライン社からスマイルノートというパスポート型の患者さん用の手帳を入手しました。まず表紙に患者さんの氏名を記入します。図の左側、裏表紙には診察予定日を記入できます。
次の2ページは「眼瞼けいれん」ってどんな病気（3－4ページ）、という項目と、「片側顔面けいれん」てどんな病気（5－6ページ）？という解説があります
次が治療法は？（7－8ページ）で、ボツリヌス療法について、ボツリヌス療法の効果、ボツリヌス療法の副作用。さらに9ページに進むと「適切な治療を受けるために」が記載されています。
ボツリヌス療法の記録では、注射日、注射個所、投与量を記入して顔面のどこに注射を置いたかも医師が図示します。
最後がセルフチェックシートで、注射1回目の2週間後、1か月（4週）後、2か月（8週）後、3か月（12週）後のセルフチェックです。それぞれの回に治療満足度、改善したこと、相談したいこと、気になる箇所を記入して、次回の来院日にお持ちください。
そしてそれらの結果を見ながら次の回のボトックスにつなげてゆけば、弱すぎず強すぎないボトックス注射が受けられるでしょう。
患者さんは、無理してすべての枠を埋める必要はありません。患者さんの満足度と不満を少しでも汲み上げるのにはよいツールかと思いましたので、今回、自由が丘清澤眼科でのボトックス治療にこのツールを使ってみることにいたしました。（希望されれば、注射しない回の受診でも患者様にお渡しできます。）
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