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米国および世界における弱視は、個人レベルと社会レベルの両方に影響を与える非常に困難な状態です。現在、700 万人のアメリカ人が弱視で生活しています。弱視とは、視力の良い方の目で BCVA が 20/40 以下であると定義されています。¹視力の弱い 100 万人が失明していると推定されており、視力の良い方の BCVA は 20/200 以下です。

緑内障は、特に高齢者の視力低下の主な原因の 1 つです。緑内障は世界で 7,600 万人が罹患しており、北米では約 400 万人が緑内障に罹患しています。²緑内障は、VA の低下、視野の狭窄、コントラスト感度と暗順応の低下、まぶしさの増加など、いくつかの方法で機能的な視覚に影響を与えます。その結果、視力障害は生活の質に大きな影響を与え、特に両眼が影響を受けている場合に顕著です。両側性疾患の患者は、そうでない患者や片側性疾患のみの患者と比較して、日常生活動作の困難を報告する可能性が 3 倍高くなります。さらに、軽度の片側視力喪失でさえ、負の生活の質スコアと関連しています^。4

リハビリテーションの利点

視覚リハビリテーションは、読書、運動能力、視覚情報処理、視覚運動能力など、患者の自己申告による日常業務と生活の質にプラスの影響を与えることが示されています。⁵視力リハビリテーション サービス (VRS) を初めて受けた患者のほぼ 50% が、3 か月から 6 か月後に、視覚能力と読解力、情緒的幸福、機能的自立において臨床的に意味のある改善を報告しています。^5,6しかし、ある研究では、VRS を受けた患者の 14% のみが緑内障と診断されました。⁷

電子エイズ。(1) デスクトップ ビデオ拡大鏡。(2) 高コントラスト モードと (3) 逆コントラスト モードで同じ拡大鏡。後者は、弱視の緑内障患者に好まれます。

リハビリテーションの障壁

視力回復の障壁は、複数のレベルで発生します。

医師。多くの眼科医は、弱視に関するガイドラインの経験不足および/または不慣れを報告しています。⁸視力リハビリテーションの目的と利点についての理解が限られていること、診療所のスケジュールと時間の制約、緑内障に伴う慢性的かつ段階的な変化、専門医の利用が限られていることも、紹介率の低下に寄与している可能性があります。

忍耐。さらに、一部の患者は、弱視であると認識されることのスティグマとそれに関連する影響を恐れる場合があります。これらの認知的および心理的要因により、医師が VRS を推奨している場合でも、患者は VRS の使用をためらう場合があります。

機能上の問題がある患者、および/または予定への移動が困難な患者も、視力回復を受ける可能性が低くなります。これは、ヘルスケアの格差をさらに助長する可能性があるため、特に適切です。たとえば、家族が診察に同行することに依存している患者は、家族が仕事を休むことができない場合、視力低下の評価を完了する可能性は低いです。このように、病気が進行し、ベースラインでケアへのアクセスが制限されている人は、視覚機能と自立を支援するサービスを利用できないため、さらに不利になります。

治療の根拠

視力障害は患者の生活の質に影響を与え、個人だけでなくその家族や地域社会にも影響を与えます。

生活の質。弱視の患者は、社会的孤立の増加、抑うつ障害および不安障害の増加、身体活動の減少、および自立の喪失を経験する可能性があります。弱視による投薬ミスは、生命を脅かす結果をもたらす可能性があります。コントラスト感度が低下すると、段差や縁石を区別することが難しくなり、転倒や怪我のリスクが高まります。視野が狭くなると、高齢患者の転倒リスクが高まることが報告されています。⁹

読書の難しさと運転の困難は、ロービジョンの評価を受けている患者によって報告される最も一般的な生活の質の懸念です.

読む。読むことは、全体的な VA と暗点の位置に大きく影響され、患者の読書範囲 (文の最初または最後など) に影響を与え、テキストのページをナビゲートする能力を制限する可能性があります。読書の問題は、中心視力に影響を与える黄斑疾患を患っている人々の間でより一般的ですが、進行した疾患および傍中心または中心暗点を有する緑内障患者も困難を抱えている可能性があります.

運転。 運転能力は、多くの患者にとって機能的自立の指標であり、運転特権を失うことを恐れて、眼科医に懸念を提起することをためらうかもしれません. 一方で、途中で運転をやめてしまう人もいます。ロービジョンへの紹介と特定の介入は、場合によっては患者が運転能力を安全に維持するのに実際に役立ちます。

小児患者。小児では、VRS が特に重要です。たとえば弱視のリスクを軽減するには、視覚能力を最大化することが重要です。また、視力回復は、学齢期の子供の学業成績にプラスの影響を与え、学業成績のギャップを減らすことができます。個別教育プログラムなど、子供に必要な配慮は、学校と調整する必要があります。

視力回復モデル

アカデミーのビジョン リハビリテーション プリファード プラクティス パターンは、視覚リハビリテーションの包括的な 3 レベル モデルの概要を示しています。¹⁰

レベル 1は、低視力の患者 (BCVA が 20/40 未満、視野喪失 [中央または周辺]、またはコントラスト感度の低下がある患者) を認識するために眼科医に依存する基盤です。その後の対応には、教育、カウンセリング、および/またはVRSへの紹介が含まれる必要があります。NEI VFQ-9 は、25 項目からなる National Eye Institute Vision Function Questionnaire の短縮版であり、サービスの必要性を特定するのに役立つように、オフィスで患者に投与することができます。

レベル 2には、視力回復を専門とする臨床医が提供するサービスが含まれます。

レベル 3には、作業療法士、ソーシャル ワーカーまたは心理学者、オリエンテーションおよびモビリティ トレーナーなど、他の専門家が含まれる可能性のある学際的なチームが関与します。

ロービジョンの評価

VA、視野、およびコントラスト感度テストは、弱視評価の主要な要素です。おそらく最も重要な評価は、視覚機能の低下が患者の日常活動に与える影響を判断することです。これにより、残りの視力を最大化するための管理と戦略の推奨事項を導き出すことができます。

介入

光デバイス。眼鏡から拡大鏡、望遠鏡まで、光学機器はリハビリテーションの出発点として最適です。

眼鏡。メガネのより高い加入度とハイプラス老眼鏡は拡大を提供し、弱視と読書困難を呈する患者に対する標準的な基本的な介入です. ケステンバウム ルールは、VA の逆数をとることによって、必要な追加を簡単に推定します (つまり、20/200 のビジョンには 200/20 = 10 D の追加が必要です)。ただし、暗点やコントラスト感度の低下の影響は考慮されていません。さらに、より高い度数の老眼鏡は、近くでの収束を補償するためにプリズムのベースを必要とします。メガネの利点は、ハンズフリーでの拡大と広い視野です。

拡大鏡。 他のツールには、独自の照明源の有無にかかわらず付属するハンドヘルドまたはスタンド拡大鏡が含まれます。ハンドヘルド拡大鏡は、一時的な読書 (メニューを見るなど) には使いやすく、スタンドは、振戦のある患者や、読書や長時間近くで仕事をしている患者に役立ちます。

顕微鏡と望遠鏡。望遠鏡またはルーペは、老眼鏡よりも長い作業距離で高倍率を提供しますが、視野の深さと範囲によって制限されます。遠方視力 (標識や顔を見るなど) 用の望遠鏡は、手に持つか眼鏡に取り付けることができ (双眼鏡式望遠鏡)、双眼または単眼のいずれかの設計になっています。全直径のものは、ショーやスポーツ観戦などの遠距離活動のために静止している間に使用できます。重度の周辺視野損失を有するが中心 VA が良好な患者の場合、高マイナスレンズと逆望遠鏡は実際に画像を縮小し、小さな視野でより多くの情報を視覚化できるようにしますが、視力は低下します。

電子デバイス。テクノロジーは、視覚補助や聴覚補助から社会的支援まで、ロービジョン ユーザーにさまざまな介入を提供します。

拡大鏡。 従来の拡大鏡と同様に、電子拡大鏡 (図 1 ) とスマート デバイスは (多くの場合調整可能) 倍率とコントラストを提供できますが、ガラス レンズで発生する周辺の歪みはありません。読み物は拡大鏡の下に置かれ、テキストがモニターに表示され、さらに修正することができます。

聴覚ツール。 テキストを音声に変換する技術 (光学式文字認識) や、音声コマンドや出力 (音声時計やその他のデバイスなど) などの他の種類の感覚代替技術が役立つ場合があります。

ソーシャルサポート。目の見えるボランティアと視覚障害者をつなぐスマートフォン アプリは、実行できるタスクの種類をさらにサポートし、多様性を提供します。

非光学補助具。直接作業照明（例、ガチョウネックランプ）、触覚フィードバック（例、ボールペンではなくフェルトペン）、大きな活字と高コントラストの読み物、タイポスコープは、患者を助ける可能性のある追加の修正です. タイポスコープはシンプルで安価なカードで、余分な情報を取り除き、まぶしさを軽減するため、患者は一度に 1 行ずつ読むことに集中できます。

自宅でのつまずきの危険を減らす、高コントラストのテープで段差や物体に印を付ける、環境をより意識するために頭と目のスキャン戦略を使用するなどの作業療法の介入は、特にモビリティにとって同様に重要です。一部の患者は長い白杖の使用に消極的かもしれませんが、障害物の検出と回避を改善し、ユーザーが視覚障害を持っていることを他の人に知らせることで、歩行を助けます。

ロービジョン ツールを正規化します。これらの介入の多くに対する推奨事項は、弱視の紹介または評価の前であっても行うことができます。たとえば、患者がチェックインするときにフロントデスクでハンドヘルド拡大鏡を提供すると、患者が自分でフォームに記入できるようになります。オフィスにタイポスコープなどのツールの例を用意することで、これらの介入を患者にわかりやすく説明し、その使用を正常化することができます。時間の制約が議論を制限する場合、配布資料は患者に貴重な情報を提供できます。( aao.org/low-vision-and-vision-rehabを参照し、「ハンドアウト」までスクロールしてください。)

結論

緑内障は、治療負担、進行のリスク、および関連する不可逆的な視力喪失を伴い、医師と患者の両方にとって管理が難しい疾患です。神経線維層の厚さ、IOP、視野の変化などの客観的な測定値を追跡することは、緑内障患者のケアにおいて間違いなく重要ですが、医師は、この疾患が患者に与える機能的影響に注意する必要があります. 弱視に関する教育とカウンセリング、支援グループ、その他の社会サービスも同様に考慮する必要があります。学際的な取り組みとして緑内障患者の弱視にアプローチすることは、彼らの生活の質に多大な影響を与える可能性があります。

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aao.org/low-vision-and-vision-rehab で視覚リハビリテーションのリソースを見つけ、 aao.org /interview/low-vision-rehab-glaucomaで関連ビデオをみる