神経眼科

[No.708] 開散麻痺(divergence palsy, divergence paralysis, dvergence insufficiency)とは

清澤のコメント:軽い内斜視があって、左右眼の外転の障害ではないゆえに、近くでは訴えない複視を遠方視では訴えるという場合に開散麻痺という診断名を使います②。この言葉をdivergence palsyまたはdivergence paralysisの英単語でネット検索するととても古い文献しか出てきません①。ふと気が付くと、divergence insufficiencyという用語があります③。

① 1940年5 月 開散麻痺

Arch Ophthalmol。1940; 23(5):1046-1051。
doi:10.1001 / archopht.1940.00860131170010
概要:開散麻痺は、遠くの物体が二重に見える状態です。内側の水平面に目が存在する複視は、テストオブジェクトをどちらかの側に移動しても増加しません。複視は同名性複視であり、近点に近づくにつれてはっきりしなくなります。

開散麻痺を伴う複視は、物体を遠くから見たときに通常発生する目の発散の欠如によるものです。この開散の欠如は、外直筋の機能に明らかな障害がないため、外直筋の弱さによるものではありません。この障害の最も可能性の高い説明は、輻輳または開散のいずれかの何らかの障害があるということです。どのメカニズムが関与しているかはまだ明確ではありません。2つの行為は拮抗的であるため、一部の研究者は、発散は単に収束の緩和であると信じています。

②開散麻痺とは

遠見時の共同性内斜視があるが、近見では顕性の眼位ずれがない状態を開散麻痺という。斜視角は小さいが、その割に症状は強いが、近見時に複視は認めない。また、開散麻痺は高齢者に多いともされる。

原因は不明なことが多いが、時に頭蓋内圧亢進や頭部外傷、腫瘍や血腫など占拠性病変などが原因になることもあるため、精査が必要となる。むち打ち損傷後にも、この症状がしばしば現れる。

眼球運動の外転は正常だが、開散運動が不良である。また、水平注視方向で眼位ずれの大きさが変わらず、どの方向でも同じ程度の斜位角の内斜視を呈する。原因があれば原因治療を行うが、原因がなければ自然軽快する場合もあるため経過観察を行う。

対症的に基底外方プリズム眼鏡を遠見時に装用する。症状が固定した、あるいは斜視角が大きい場合には両外直筋の短縮術を行う場合がある。

③ 2000年9 月不開散不全の再発特発性症例と神経学的関連の自然史

Arch Ophthalmol。2000; 118(9):1237-1241。doi:10.1001 / archopht.118.9.1237

目的  一次開散不全(primary divergence insufficiency)の自然史を決定し、この神経学的に孤立した形態の開散不全の患者を神経学的障害を抱える患者と区別する臨床的特徴を特定すること。

方法 散不全の患者の遡及的調査。患者は、一次(すなわち、臨床基準に基づいて神経学的に隔離された)および二次(すなわち、神経学的または全身性障害に関連する)の​​2つのグループに分類された。2つのグループの長期フォローアップと臨床的特徴を比較しました。

結果  一次開散不全の20人の患者のうち、19人(95%)は50歳以上でした。症状は、中央値5か月後に20人の患者のうち8人(40%)で解決しました。これらの患者のいずれも、フォローアップ中に根本的な神経障害の兆候を発症しませんでした。二次発散不全の15人の患者のうち、根底にある神経学的または全身性障害は、初期の病歴および身体検査に基づいて、すべてにおいて既知であるか、または最初から疑われた。開散融合の振幅は、2つのグループ間で値のかなりの重複があったものの、一次発散不全の患者と比較して二次発散不全の患者で有意に大きかった。

結論  一次開散不全は一般的に良性の状態です。多くの影響を受けた患者は、数ヶ月以内に複視の自発的な解決を経験します。臨床神経学的評価は、原発性障害のある人と、根底にある神経学的または全身性の状態を抱えている人を区別する強力なツールです。他の神経学的症状や徴候がない患者では、神経画像を含むさらなる調査を最初に延期することは合理的です。

開散不全とは、臨床的に定義された後天性の眼球水平バージョンの障害を指し、完全に現れる眼球誘導および遠方での付随する内斜視を特徴とする。影響を受けた患者は、遠くの物体を見るときは複視を経験しますが、近くの物体を見るときはそうではありません。それは1世紀以上にわたって説明されてきましたが、開散の不十分さは物議を醸す実体のままです。たとえば、多くの研究者は、発散不全を開散麻痺または不全麻痺と区別するための基準を提案しています。しかし、これらの恣意的に定義された基準は、同じ状態の連続体に沿った症状のさまざまな重症度と眼球運動徴候を説明している可能性が高いです。開散の真の麻痺は一般にほとんどの影響を受けた患者で文書化できないので、関連する症状や徴候の重症度に関係なく、この障害を説明するために開散不全という用語を好みます。

論争の別の領域は、開散不全が「開散センター」の損傷に関連する局在化の兆候であるか、またはさまざまな限局性およびびまん性の脳の発作に関連する非局在化の兆候であるかどうかに関係します。開散は能動的なプロセスであり、内直筋の弛緩に関連する受動的なプロセスではないため、一部の研究者は「開散センター」が存在しなければならないと仮定しています。このコンセプトは、ブルースによって最初に支持されました、その存在の理由は、確かに「明確な証拠に影響されるのではなく、演繹によって導かれる」ものでした。その仮説を支持して、一部の研究者は、限局性病変、通常は橋および中脳に関連する開散不全の患者の臨床X線写真および臨床病理学的相関を報告しているが、頭蓋椎骨接合部などの他の場所にもある。一方、開散不全やさまざまなびまん性脳損傷のある患者も報告されている。このとらえどころのない領域の場所は、実際にそのような領域が存在する場合、未定義ままである

臨床的観点から最も適切なのは、開散不全が明確な実体であるか、それとも微妙な外転神経麻痺の兆候であるかをめぐる論争である。孤立していない場合、開散不全は頭蓋内高血圧症の患者で最も頻繁に報告される。これは、第6脳神経麻痺に関連することが多い神経学的状態です。一部の研究者は、開不全と一致する兆候のある患者でゆっくりと外転するサッカードを記録しており、外転神経麻痺がこれらの個人の内斜視の原因であったことを示唆しています。しかし、この発見は確認されていません。

散不全の主題に関する追加の文献は、主にコンピュータ断層撮影(CT)時代に報告された少数の患者と、頭蓋内高血圧または構造的脳の他の兆候をさらに持っていた患者と混合した神経学的に孤立した発散不全の患者で構成されています。私の研究の目的は、 CT後の時代に評価された発散不全の患者の大規模なシリーズを説明し、神経学的に孤立した症例の自然史を決定し、神経学的関連の範囲を決定し、孤立性障害のある患者と神経障害のある患者を区別するのに役立つ可能性のある臨床機能を特定することでした。

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