[No.1545] 「視床は大脳皮質への玄関口です」という新論文の紹介

清澤のコメント：脳には解剖学的な構造と、構造に裏打ちされた生理学的な働きがあります。脳に損傷を受けた患者のMRIを集めて、障害部位と機能的な欠損の対比を見るというアプローチの論文です。この論文は「視床は大脳皮質への玄関口です」という論文で、私たちの片側顔面けいれんの論文も引用されました。視床は片側顔面けいれんで代謝亢進が見られる部位ですが、私たちは視床の梗塞などで片側顔面けいれんが起きることがあるという論旨で論じたことはなく、この論文でも彼らの症例には片側顔面けいれんの例はなかったとしています。視床を大脳皮質への入り口と見做すコンセプトには私も賛成です。抄録要旨と前文を引用してみます。

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視床– 大脳皮質への 玄関口　

Radhakrishna Hari：シニア コンサルタント神経科医、Care Hospitals、ナンパリー、ハイデラバード、テランガーナ、インド

DOI:  10.4103/jss.jss_142_21

はじめに:視床は、第 3 脳室と内包の間にある灰白質の楕円形の塊です。内側、脊髄、および三叉神経筋は、末梢からの大きな上行性感覚投射です。外側および内側の膝状体は、視覚および聴覚情報を皮質に伝達します。視床には、大脳基底核からの運動投射も含まれ​​ており、運動皮質と補足運動野に向かう途中にあります。

材料と方法: 2015 年 11 月以降の 2 年間に、磁気共鳴画像法で 83 人の患者が非外傷性の視床病変を特定し、追跡したことが確認されました。患者集団は、18 歳以上の成人で構成されていました。彼らは病変の原因について調査され、治療されました。

結果：男性患者は 58 人、女性患者は 25 人でした。脳卒中が主な原因でしたが、視床病変を引き起こすあまり一般的ではない疾患は脱髄、腫瘍、石灰化、グリオーシスでした。病変は左側でより一般的でした。障害部位は視床全体が一般的でした（50.6％）。次に一般的なのは、視床後内側(18.1%) と視床背部 (14.5%) でした。対応する運動機能低下 (57.8%) が最も一般的な症状でしたが、感覚喪失 (30.1%)、運動失調 (27.7%)、記憶喪失 (12%)、注視麻痺 (30.1%) などの他の症状も見られました。頭痛 (31.3%) とめまい (24%) は、運動神経衰弱よりも一般的ではありませんでした。言語障害は患者の 49.4% で見られました。

議論：脳卒中は片側性の病気ですが、静脈血栓症、脱髄、腫瘍、代謝性疾患、感染症は視床に両側性に影響を与える可能性があります。脳卒中は、感覚障害と運動障害の突然の発症を説明できますが、認知機能障害などのいくつかの特徴は説明が困難でした。視床前部の急性病変に続いて、時間に対する一時的な見当識障害が生じることがあります。一部の患者には言語障害があり、言語優位性が視床にまで及ぶ可能性があることを示唆しています。慢性的な痛みは、視床のグリア病変が原因である可能性もあります。患者の 3 分の 1 に見られる上方注視麻痺は、全視床または内側縦筋束の関与が原因である可能性があります。2 人の患者は、視覚片無視を持っていました。睡眠障害は、視床疾患でも観察される可能性があります。アステリクシス（清澤注：持続的な姿勢を維持できず、ショックのような短い不随意運動が続くことを示す臨床徴候）と片側顔面けいれんは、患者には見られませんでした。脳卒中を起こした 3 人の患者は上腕からの痙攣発作を起こし、1 人の患者は全般発作を起こしました。視床疾患では、運動失調、失速・失脚、片麻痺歩行など、さまざまなタイプの歩行障害が観察されました。

結論：最も一般的な視床病変は虚血性脳卒中であり、出血が続いた。全体的な視床の関与は、他の部分的な病変よりも一般的でしたが、後内側および背側の病変も一般的に見られます。感覚運動機能障害は、最も一般的な臨床症状であり、失語症、記憶障害、行動障害、認知機能障害などの症状はそれほど頻繁ではありません。私たちのシリーズでは、運動障害、運動失調、睡眠障害、そしてまれに発作が見られました。

イントロダクション：「視床」とはギリシャ語で「奥の部屋」を意味します。視床に向かう主要な体性感覚経路は、三叉神経視床結合を介して、身体からの内側小脳脊髄および脊髄視床突起を伝達する、腹側後外側（VPL）および腹側後内側（VPM）核からなる（VPL）。 VPM)。視床からの投射は、後中心回にある一次体性感覚皮質に到達します。中心後回の内側には、脊髄視床路からの侵害受容入力を受け取る二次感覚感覚領域があります。外側膝状体は、反対側の視野から視神経路を介してレチノトピック入力を受け取ります。上部視野からの光放射は、側脳室の側頭角の周りをループする側頭葉白質を通過します (マイヤーループ)。一方、下部視野からの視放射は、頭頂白質の奥深くを通過します (バウムループ)。内側膝状体は、上腕を介して台形体（trapezoid body）と下丘からトノトピー的に組織化された求心性聴覚線維を受け取ります。さらに、上側頭回 (ヘシュル横回) の一次聴覚野に投射します。

腹側外側 (VL) 視床核は運動核であり、主に小脳の歯状核から繊維を受け取り、大脳基底核からも少量の入力を受け取ります。VL 核からの前方投射は、中心前回の第 4 野 (一次運動野) です。また、運動前皮質への投射が小さいため、小脳と大脳基底核から大脳皮質への運動フィードバックが形成されます。

腹側前部 (VA) 核は、大脳基底核、特に淡蒼球内核および黒質、網状部との主要な結合です。次に、VA は前頭葉の補足運動野を含む運動前皮質に投射し、運動の計画と開始に関与します。椎弓板内核複合体のセントロメディアン核はまた、淡蒼球および運動前皮質との相互関係を持ち、大脳基底核フィードバックシステムの一部として機能するように見えます。

視床核には、視床を介したシグナル伝達に影響を与える可能性がある多くの抑制性ニューロン (GABA 作動性およびペプチド作動性) が含まれています。多くの視床核には、脳幹核からのセロトニンやノルエピネフリン系などの神経調節投射の終結も含まれています。視床への入力には 2 つの基本的なタイプがあります。これらの最初のものは、感覚運動皮質に直接関係する入力です。2 番目の入力は、大脳皮質、上行網様体、および脳幹領域からの調節入力です。これらの調節経路は、促進インパルスと抑制インパルスの両方の伝達に影響を与えます。

各視床ニューロンは、2 つの基本的な生理学的発火モードである「トニック モード (オン モード)」と「バースト モード (オフ モード)」のいずれかで存在します。バーストモードは、この状態のニューロンが固有のリズムを持っているという意味で、視床に特有のものです。この状態は「振動モード」とも呼ばれ、視床が固有のペースメーカー（脳波リズムの生成に関与）として機能し、睡眠のさまざまな段階への生理的移行にも関与していると考えられます。トニック モードでは、ニューロンは他のニューロンと同様に、脱分極と過分極に反応します。対照的に、バースト モードの視床ニューロンは緊張性過分極です。特殊なタイプの強力な低閾値 (T タイプ) カルシウム チャネルが開き、リズミカルな脱分極が起こります。この後者の効果は、おそらく視覚野からの何らかの入力の影響を受けています。外側膝状核ニューロンの緊張モードは、網膜から視覚皮質への視覚情報の中継を担っています。

バースト モードの間、ニューロンは特定の情報を伝達できません。ほとんどの視床ニューロンは、睡眠中にバースト モードになります。

視床ニューロンのさまざまな機能に関する知識が増えるにつれて、認知、作業記憶、学習、および意思決定における視床の重要な役割がますます認識されています。

非外傷性視床疾患は、次の病状である可能性があります。

1. 血管病変 – 脳卒中
2. 代謝性疾患 – 浸透性脱髄症候群
3. 可逆性後脳症症候群
4. 非脱髄性炎症性疾患 – 血管炎 (例 – ベーチェット病)、または結合性疾患 (例、シェーグレン症候群)
5. 腫瘍性膠芽腫、転移性沈着物
6. 感染症 – 脳膿瘍、ウイル​​ス性脳炎（日本脳炎、デングウイルス）、多巣性白質脳症
7. 感染後脱髄疾患 – ステロイド応答性
8. 変性疾患 – クロイツフェルト・ヤコブ病 (CJD)、視床性認知症
9. 石灰化。

視床病変の臨床的特徴

せん妄：せん妄は、たとえ小さくても、視床を含む急性病変がある場合に発症する可能性があります。
精神障害：右視床の機能障害は、統合失調症様障害に関連しています。通常は信念分析を仲介する感覚処理と視床 – 前頭前野回路を混乱させることにより、右の背側と枕側核の機能不全がおそらくこれに関与しています。時間的および視床皮質のハイパーコネクティビティ (他の皮質下構造と大脳皮質とのコネクティビティと比較した場合) は、カルシウム チャネルと GABA 受容体との間のバランス障害によって媒介される自閉症スペクトラム障害 (ASD) でも説明されています。
 半球性視床性失語症：言語優位性は視床レベルにも及ぶため、一部の視床脳卒中患者における失語症の存在が説明されます。視床の前核は、前頭葉の帯状回にさらに投射するパペス回路の一部です。パペス回路は、短期記憶の登録と検索に重要​​です (キルシュナーとキスラー)。流暢性失語症の患者は、支配的な視床病変に続いて説明されました。
視床痛、しびれ、および半感覚喪失：視床痛のより一般的な症状は、受傷直後または 2 ～ 4 週間後に始まることがあります。一部の患者は、歪んだ味覚を訴える場合があります。器質的病変は正常な感覚と重複する傾向があるという伝統的な教えに反して、視床の感覚喪失は、頭を含む正中線で正確に分割されることがあります. 視床痛は、病変が頭頂葉、内側レミニスカス、または背外側髄質にある場合にも存在する可能性があるため、適切な位置特定には神経画像が必要です。体の片側に限定された孤立した知覚異常で、明白な感覚障害や運動障害を伴わないものは、視床ラクネのまれな症状です。小さな視床梗塞は、時には臨床的に診断するのが難しいさまざまな感覚障害を呈する可能性があります。(a) 対側の VPM 核の関与による顔面感覚喪失の孤立した口腔、(b) 反対側の指と半口の感覚欠損を伴う Cheiro-oral 症候群(c) Cheiro-oro-pedal 症候群、片側のヘミマウス、指、および足が知覚過敏 (d) 62 歳の男性で最初に報告されたように、舌の先端と下唇に限定された感覚喪失対応する右視床内側の小さな血腫。これらの調査結果は、小さな領域が急性に関与している場合、中枢神経学的関与を見過ごしてはならないことを示しています。
運動障害：舞踏病アテトーゼ、ヘミバリスム、および振戦は、急性視床病変でよく説明され、時には慢性病変でもよく説明されます。慢性の場合の振戦は、本態性振戦と間違われることがあります。「プッシャー症候群」は、視床および大脳基底核のいくつかの血管病変で観察される、病変の側面から離れる体幹の傾きです。垂直姿勢や体幹傾斜の誤認は、不適切な矯正動作を引き起こすと言われています。本態性振戦は、歯状核からの小脳投射を受ける視床の腹側中間核の慢性的な両側脳深部刺激（DBS）によって抑制できます。視床の後口腹側核の両側高頻度刺激は、医学的治療に抵抗性であった重度の舞踏病性有棘赤血球症の患者 1 人に有用であった。治療効果は約1年間持続しました。視床アステリクシスは、視床出血の 11 人の患者で Donat によって発見された。急性視床病変に続く垂直注視麻痺はよく知られており、特に上方注視に影響を与え、患者は「鼻の先をのぞく」傾向があります。患者は、かすみ目、複視、または両耳側の視野欠損を訴える場合があります。一般に、視覚症状は、正常な運動能力を伴う歩行失調または片麻痺および半感覚鈍麻を伴います。片側性片側無視は、急性視床病変、特に右側の病変ではめったに観察されません。
発作　痙攣：視床前部は、発作の維持と伝播に重要な役割を果たしています。視床前部の DBS によるニューロモジュレーションは、切除手術が不可能な難治性てんかんに適しています。まれに急性視床発作が頻繁な発作を伴うことがあります。
睡眠障害：完全な睡眠不足、またはより一般的には入眠困難、または断片的な睡眠の可能性があります。この症状は、急性血管疾患や慢性変性疾患でも見られることがあります。

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