神経眼科

[No.894] レビー小体認知症の幻視と眼瞼痙攣:

清澤のコメント:今朝の天声人語にレビー小体病の幻視を描いた元図書館長の話が載っていた。神経眼科医は、視力の良い人の幻視ならばレビー小体病を、また、視力の悪い人が幻視を語ればシャルルボネ症候群を考える。もう一度その臨床的な症状を復習してみると、パーキンソン病とも似た疾患であるようで、私が良く診察する眼瞼痙攣も伴うことが多いらしい。

    ーーー朝日新聞今朝の記事の要点採録ーーー

(天声人語)幻視画伯の思い

 東京都大田区に住む元区立図書館長、三橋昭さん(73)は朝、目覚める寸前に不思議なものを見る。洗濯ハンガーにぶらさがる小人。花びらを吹き出すエアコン。反転したSとKの文字。どれも幻視である

▼最初に見えたのは69歳の冬。目の病気を疑ったが、家族には内緒にした。だが大学病院でレビー小体型認知症と診断され、気持ちが定まる。せっかく見えた幻視だ、絵に描きとめてやるか、と

▼巨大な靴を頭にかぶったガイコツ。逆立ちした平仮名の群れ。8本足の馬。ほとんどは黒の線画だが、カラーの日もある。若いころ映画制作に携わった経験から、浮かんだ像を正確に記憶しようと努めるものの、ほんの数秒で消えてしまうという

▼主治医から絵の出版を勧められ、『麒麟(きりん)模様の馬を見た』をおととしの夏、刊行した。講演を頼まれ、絵の個展も開かれた。幻視画はカレンダーにもなった。「幻視のおかげで退屈知らずの日々を送っています」ーーー

▼ホンワカとした三橋さんの幻視世界。そこには人と動物の境がなく、時空に壁がない。想像力が自在にはばたく作品群から、認知症と向き合う生の奥深さ、そして豊かさを学ぶ。

  ーーーレビー小体病とは:Eyewikiから抜粋ーーーー

レビー小体型認知症の神経眼科:

Andrew Go Lee, MD ,ほか著。レビュー: Aroucha Vickers、DO、2022 年 1 月 23 日。

疾患実体

レビー小体型認知症 (LBD) は、認知、精神神経、睡眠、運動、および自律神経症状に関連する神経変性疾患です。この疾患は、主にタンパク質 𝛼-シヌクレインで構成されるレビー小体のニューロン蓄積を特徴としています。

疫学

アメリカ合衆国では、約 140 万人が LBD に罹患。発症年齢は 70 歳から 85 歳の間。LBD 症例の約 60% が男性に発生する。

関連する遺伝子もあるが、LBD のほとんどの症例は遺伝しない。

病態生理学

LBD は、主にニューロンの細胞質におけるレビー小体の蓄積によって引き起こされます。レビー小体は、過剰発現した𝛼-シヌクレインの凝集体であり、ニューロン終末での細胞膜リモデリングに関与する。レビー小体は、脳幹、大脳辺縁系、および新皮質に広がる前に、まず嗅神経、舌咽神経、迷走神経、および網状系に沈着する。

診断

DLB の診断は、臨床的特徴と指標となるバイオマーカーに基づいて行われる。認知症の存在は診断に不可欠。DLB の追加の 4 つの主要な臨床的特徴には、変動認知、反復性幻覚、レム睡眠行動障害、およびパーキンソン病の特徴が含まれる。

2 つ以上の主要な臨床的特徴が存在する場合、または 1 つの主要な臨床的特徴と 1 つの指標となるバイオマーカーが存在する場合、DLB の可能性が高いと見なされます。

病歴

LBD の患者は、運動緩慢、四肢硬直、振戦などのパーキンソン症状を報告することがある。患者は、変動認知、実行機能障害、注意欠陥などの認知障害を呈する可能性がある。患者はまた、精神症状、自律神経異常、過度の日中傾眠、および抗精神病薬に対する重度の過敏症を呈することもある。 LBD の特徴的な眼所見は幻覚であり、一部の患者はパレイドリアを経験するパレイドリアは、視覚的なシーン内のあいまいな形から現れる、意味のあるオブジェクトの視覚的な錯覚幻覚は視覚刺激がない場合に発生し、パレイドリアは感覚刺激がある場合に発生する患者は最も一般的に、動物や人の幻覚やパレイドリアを経験する。幻視は、DLB 患者の約 70%、PDD (パーキンソン)患者の約 50% で発生することがわかっています LBD における幻視は、潜在的な網膜機能障害、特に明所視および暗所視の内網膜の機能障害と関連している。

患者は、色覚の障害、および視覚探索や視覚認知を含む視覚空間処理の障害を経験する場合がある DLB患者の約65~80%で色覚異常が報告されている。これらの患者における色覚障害 (CVI) の存在は、言語、概念的思考、計算、およびオリエンテーションで、記憶、視空間能力、実行機能、注意力を評価するテストであるモントリオール認知評価 (MoCA) のスコアの低下と関連している。 

LBD の運動機能障害も、眼症状を引き起こす可能性がある。患者は、自発的に目を開けられないこととして現れるまぶたの開きの失行症を発症する可能性があります。眼瞼けいれん (両まぶたの一時的なけいれん性閉鎖) は、LBD のもう 1 つの症状です[13]患者はまばたきの回数が減少し、ドライアイの発症につながる可能性があります。LBD は、既存のフォリア、つまり眼位ずれの悪化にもつながる可能性がある。

身体検査

LBD の患者は、足を引きずる歩行、方向転換の遅さ、腕の振りの減少などのパーキンソン病の神経学的特徴を呈することがある。パーキンソン病と比較して、LBD は、より対称的な運動緩慢と硬直、および対称的な姿勢振戦である可能性が高い振戦を示す。

眼科検査では、まぶたの後退が観察される。この所見は、DLB 患者の約 15% で報告された。まぶたの退縮は、核上運動障害が原因で発生する。後交連の核は、まぶたの収縮に関連していることが特にわかっている。まぶたの収縮に付随して見られる徴候は、前頭のしわを伴う眼輪筋の前頭および上部の活性化です。その他の一般的な検査所見には、眼瞼痙攣、まぶたの開きの失行、まばたき回数の減少、およびドライアイが含まれる。

LBD は、ギャップおよびオーバーラップ タスクの反射的サッケード実行、および予測、決定、およびアンチサッケード タスクの複雑なサッケードパフォーマンスの障害を引き起こす可能性がある。 DLBとPDDの両方を有する患者は、反射性および随意性サッケードの潜伏期が長くなり、潜伏期の増加は疾患の重症度の増加に対応する。

DLB 患者は、水平サッケード、サッケード抑制障害、および予測サッケード障害を経験することが報告されている。彼らはまた、サッカード ターゲットの出現の直前に凝視ターゲットが削除されるギャップ タスクでエクスプレス サッケードを作成する傾向が低下している。垂直核上注視麻痺および垂直注視麻痺の症例も報告されているが、これらの患者では進行性核上麻痺(PSP)を除外する必要があります。患者は速度が低下し、精度が低下し、水平サッケードの変動性が増加した。LBD の患者はしばしば上向き注視の麻痺を持っているが、これはパーキンソン病や一般集団における加齢に伴う生理学的所見として発生する可能性がある。ダウンゲイズ麻痺は、進行性核上性麻痺 (PSP) とより一致している。LBD 患者は輻輳不全を発症する可能性がある。眼科検査では、患者は、完全な誘導およびバージョンの距離よりも近くに外斜視がある。

診断手順/調査

LBD のニューロ イメージング オプションには、脳陽電子放出断層撮影法 (PET)、単一光子放射型コンピューター断層撮影法 (SPECT)、および MRI があります。PET と SPECT は、後頭部の代謝低下と大脳基底核のドーパミン作動性活動の低下を示すことがあります。MRI所見には、扁桃体、線条体、無名質、視床下部、および背側中脳の萎縮が含まれる場合があります。 CVI (色覚障害)を伴う DLB の患者は、容積測定脳 MRI スキャンで、右横/上側頭回の容積パーセンタイルが低いことも判明している。

節後心臓神経支配の減少:MIBG 心筋シンチグラフィーは取り込み減少。脳波 (EEG) 所見は、顕著な後方徐波活動とプレアルファシータ範囲の周期的変動を示す。睡眠ポリグラフでは、アトニアのないレム睡眠。

光コヒーレンストモグラフィー (OCT) では、LBD 患者の網膜神経線維層 (RNFL) が薄くなる。菲薄化は、中央の 3 mm中心窩傍神経節細胞内網状複合体 (GCIPL) で特異的に発生する。 LBD 患者における RNFL の菲薄化は、認知機能の大幅な低下、低コントラスト視力、および視覚認知と関連する。

鑑別診断

LBD、パーキンソン病、アルツハイマー病の症状は重複することがよくあります。追加の鑑別診断には、投薬効果、クロイツフェルト-ヤコブ病、多系統萎縮症、進行性核麻痺、血管性認知症、および皮質基底核変性症が含まれる。

管理

LBD の管理には、非薬理学的介入と薬理学的介入の両方が含まれる。非薬理学的介入には、運動、認知トレーニング、および介護者向けのトレーニングが含まれる。運動は、運動と認知の両方の利点につながることが示されている。薬理学的管理には、コリンエステラーゼ阻害剤、主にリバスチグミンとドネペジルの使用が含まれる。これらの薬は、認知と全体的な機能を改善するだけでなく、無関心、幻覚、妄想を軽減するために使用されます

LBD 患者が眼鏡を必要とする場合、二焦点または三焦点眼鏡の代わりに単焦点眼鏡を使用する必要がある。LBD 患者は、全身運動症状のために転倒のリスクが高く、二焦点および三焦点レンズの使用により、転倒のリスクがさらに悪化する可能性がある。

予後

LBD は進行性の疾患であり、治療法はない。診断後のDLB患者の生存期間中央値は4.7年、PDD患者の生存期間中央値は3.8年

概要

眼科医は、LBD の重要な臨床的特徴を認識し、幻視または視覚的錯視が LBD の特徴を示している可能性があることに注意する必要がある。LBDでは、輻輳不全、眼瞼痙攣、まぶたの後退、およびまぶたの開きの失行も発生する可能性があります。核上上方性麻痺はLBDで発生する可能性がありますが、下方視性麻痺はLBDではなくPSPを考慮する必要があります。患者は、非特異的な視覚的愁訴(例、かすみ目、ドライアイ)および RNFL 菲薄化の OCT 所見を有する場合があるが、LBD の診断的な眼所見はない。LBD の治療法はありませんが、支持療法と神経科への紹介が推奨されます。

レビー小体型認知症は眼瞼痙攣の原因にもなる:レビー小体型認知症の神経眼科

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