清澤のコメント：いわゆる視神経炎には、免疫学的な機序による視神経の脱髄によって起きる視神経炎と視神経の血流障害によって起きる虚血性視神経症が含まれる。後者の虚血性視神経症は、動脈炎性前部虚血性視神経症（AAION）と非動脈炎性前部虚血性視神経症（NAION）に分けられる。虚血性視神経症では上または下半分の視野に欠損が起きることがその一つの特徴です。虚血性視神経症とした場合には、それが動脈炎型であるのか非動脈炎型であるかによってその対応が相当に異なりますから、赤沈などで動脈炎のサインが血液にないかどうかを調べることが重要です。その流れの中で、今日は動脈炎性前部虚血性視神経症（AAION）を中心に解説してみます。

序章

動脈炎性前部虚血性視神経症（AAION）は、急性の、しばしば痛みを伴う視神経障害であり、主に50歳以上の高齢患者に発生しますが、その後10年ごとに発生率が増加し、永久的な視力低下を引き起こす可能性があります。虚血は、神経線維の構造的密集に関連して視神経の頭部で発生し、灌流を損ない、視神経乳頭浮腫を引き起こす。白人がより高い割合で影響を受けることを証拠が示しているように、この病気には遺伝的要素があると考えられていますが、多くの異なる人種や民族で報告されています。

疫学と病因

より一般的な非動脈炎の種類（NAION）とは対照的に、AAIONは前部虚血性視神経症（AION）の5-10％を占め、炎症とそれに続く短後毛様体動脈（SPCA）の血栓症によって引き起こされます。これは眼動脈に由来し、視神経頭梗塞を引き起こします。内側SPCAはより一般的に妨害されることが報告されています。急性AAION症例の死後研究は、神経の前層、層および後層部分の壊死および慢性炎症性細胞浸潤を伴う視神経乳頭浮腫を示しています。前層領域は、篩板と表面神経線維層の間に位置し、乳頭周囲脈絡膜の求心枝によって供給されます。

フルオレセイン血管造影データは、AAIONにおけるSPCAの関与の組織病理学的証拠を裏付けています。AAIONの特徴として、脈絡膜の充満が極端に不十分または欠如していることが示されています。光コヒーレンストモグラフィー血管造影はまた、視神経乳頭の虚血状態における臨床的証拠を提供し得る。

研究はまた、血管壁に存在する樹状細胞がこの病気の重要な原因であることを示唆しています。これらの分子研究は、樹状細胞がマクロファージとT細胞の動員に加えて病原性カスケードを開始する可能性があることを示しています。開始される重要な免疫応答は、「インターロイキン-6-17型ヘルパーT細胞（Th17）-インターロイキン-17またはインターロイキン-21軸」であり、糖質コルチコイドまたはFDA承認のインターロイキン-6阻害剤、トシリズマブ（アクテムラ）で抑制できます。 Covid-19のパンデミックの間、いくつかの研究は、Covid-19とGCAの間の重複する症状、およびCovid-19感染または免疫化後のGCAの発生率を示しました。この潜在的な関連性をさらに定量化するには、追加の研究を実施する必要があります。

眼の症状

症状には、視力の低下を伴う片側性視力低下の急速な発症（通常、重症：患者の60％以上で<20/200）、視野（高度視野欠損が最も一般的）、またはその両方が含まれます。相対的な求心性瞳孔異常は、片側性または非対称性視神経障害で一般的です。重度の可能性がある浮腫を伴う視神経乳頭の白っぽい白い蒼白は、AAIONの特徴ですが、充血性腫脹も見られることは珍しくありません^。それは、眼科的にはNAIONと見分けがつかないかもしれません。椎間板はほとんどの場合びまん性に腫れますが、より顕著な関与の部分は椎間板に隣接して位置する炎の出血で存在する可能性があり、乳頭周囲の網膜細動脈はしばしば狭くなります。繊毛網膜動脈閉塞症は、動脈がSPCAから血液供給を得るため、AAIONに対してより特異的である可能性があります。さらに、一過性黒内障は、AAIONが存在する可能性があり、視力低下が差し迫っている可能性があるという初期の兆候です。しかしながら、一過性の視力低下は、NAIONでは明らかに珍しいものです。

眼の症状は、視神経、網膜、脈絡膜、眼窩、または脳の血管炎関連の虚血が原因である可能性があります。

通常存在するGCAの全身症状には、頭痛（最も一般的）および側頭動脈または頭皮の圧痛、顎跛行（障害に最も特異的な症状）、悪意、食欲不振、食欲不振および体重減少、発熱、関節および筋肉痛が含まれます、そして耳の痛み。脈絡膜虚血は視神経障害に関連している可能性があり、網膜の深部に乳頭周囲の蒼白と浮腫を引き起こします。仲間の目の円板は、生理学的カップと同様に、AAIONでは通常の直径です。

明白な全身症状のない潜在的なGCAは、AAlON患者の最大20％で発生する可能性があります。ただし、他の症状としては、難聴、めまい、顔面痛、舌麻痺、頸動脈雑音などがあります。

サイン

検査中の患者は、正しい診断につながる多くの異なる兆候を示すことがよくあります。試験でのいくつかの重要な兆候には、視神経が腫れ、視神経乳頭が青白い（視神経乳頭の白斑が見られる）、後極にある網膜綿花状白斑、および眼動脈からの動脈とSPCAの両方に由来する網膜中心動脈閉塞が含まれます。身体診察では、側頭動脈の動悸時に複視、眼瞼下垂、眼振、または痛みや結節性が明らかになる場合もあります。

診断

実験室研究

赤血球沈降速度（ESR）（最大70-120mm /分）および/または血清C反応性タンパク質（CRP）の上昇が診断に役立つ場合があります。ESRとCRPの両方が上昇したAAIONの症例では、側頭動脈炎に対する97％の特異性が報告されています。NA-AIONの患者はこれらのタイプの異常を示しません。GCAの他の検査には、血小板増加症の可能性のある血小板数、白血球数、およびヘモグロビンレベルが含まれます。AAIONの場合、血小板数はしばしば急激に上昇し、ESRおよびCRPレベルの上昇と組み合わせて使用​​して予備診断を行うことができます。

生検

動脈炎の臨床的疑いのあるAIONの症例では、浅側頭動脈生検による側頭動脈炎の診断の確認が推奨されます。陽性の生検所見（内膜肥厚、内部制限層断片化、および巨細胞による慢性炎症性浸潤）は、GCAの確認です。陰性の生検は動脈炎を除外しません（不連続な動脈病変（「スキップ病変」）と対側側頭動脈の炎症のみが偽陰性の結果をもたらす可能性があります）。最近の報告では、3〜5％の偽陰性エラー率が示されています。最初の生検が陰性であり、GCAの疑いが高い場合は、反対側頭動脈の生検を検討する必要があります。

イメージング

磁気共鳴画像法は最近、A-AIONとNA-AIONを区別できる可能性があるという証拠を提供しました。イメージングスコアは、AIONの側面と「中央輝点」の側面、すなわち視神経乳頭の増強との間に統計的に有意な関係がある巨細胞性動脈炎関連の前部虚血性神経障害の急性期を特定しました。

側頭動脈の超音波（US）もいくつかの洞察を提供することができます。それは、活動的なAAIONにおける特徴的な暗い壁の腫れ（ハロー）と急性閉塞を明らかにします。側頭動脈二重超音波は、臨床診断に関してそれぞれ87％および96％の感度と特異性を示しています。米国は、ESR、CRP、および血小板レベルが上昇している患者を診察した後に使用できる非侵襲的技術を提供しています。超音波がいつの日か現在のゴールドスタンダードである側頭動脈生検を未然に防ぐことができるかどうかはまだ証明されていません。

OCT / FA

光コヒーレンストモグラフィーは、セクター別の椎間板浮腫、網膜神経線維層の厚さを評価するだけでなく、正常または萎縮性の視神経乳頭への解像度を記録するのに役立ちます。フルオレセイン血管造影は、AAIONの診断を確認するためにも使用できます。遅発性脈絡膜充満が存在する可能性があり、視力喪失の発症直後に検査が実施されることを考えると、AAIONの診断ツールとして役立つ可能性があります。

鑑別診断

AAIONの主な鑑別診断には、非動脈炎性前部虚血性視神経症、特発性視神経炎、梅毒またはサルコイドーシスに関連する視神経炎症、浸潤性視神経症、視神経圧迫を伴う前眼窩病変、および糖尿病性乳頭症が含まれます。

処理

ステロイド

早期のステロイド治療が不可欠です。高用量の全身性コルチコステロイドが標準です。重症の場合、最初の3日間は1g /日のメチルプレドニゾロンの静脈内投与が推奨されていますが、GCAでの経口ステロイドに対する直接の試験は行われていません。60〜100mg /日の範囲の経口プレドニゾンを最初に使用し、静脈内パルス療法のフォローアップに使用することができます。治療は通常、漸減を開始する前に数ヶ月間高用量で継続されますが、永続的な視力喪失を避けるために、重症の場合には数年間必要になる場合があります。

モノクローナル抗体

トシリズマブは、AAIONの治療のためにヒト化されたモノクローナル抗体です。これは、ヒトインターロイキン6（IL-6）受容体のアルファ鎖に結合することによって機能します。結合により、トシリズマブはシグナル伝達を遮断し、急性期反応をダウンレギュレートします。このモノクローナル抗体は、AAIONを扱う人々の非コルチコステロイド療法としての有効性を示しています。最新の文献のいくつかでは、トシリズマブはコルチコステロイド耐性AAIONに対して非常に効果的であり、最初の投与ですぐに症状が止まりました。ただし、交絡変数を除外するために、両側性失明に対する保護的役割を果たす能力についてさらに研究を行う必要がありま。トシリズマブは、巨細胞性動脈炎の治療薬として2017年にFDAの承認を受けました。

その他の治療オプション

メトトレキサートは、最も広く研究されている「ステロイド節約」剤の1つです。化学療法剤としても知られているメトトレキサートは、AAIONを扱う患者にいくつかの大きな利点を示しています。最近の研究によると、この薬はコルチコステロイドの使用を継続的に中止する可能性を大幅に高めるだけでなく、病気の再発のリスクを減らすことができました。コルチコステロイド療法は効果的ですが、非常に有毒である可能性があり、個人のほぼ60％が糖尿病や白内障などの主要な副作用を起こします。現時点では、メトトレキサートはコルチコステロイドへの曝露とその悪影響を減らす方法として最も役立つように見えます。最良の治療オプションは、AAIONの患者の曝露と再発の可能性を減らすために、併用療法である可能性があります。

コースと結果

治療を行わないと、視力低下はGCA患者の54〜95％で発生します）、通常4か月以内に発生します。コルチコステロイド療法では、そのような低下率は推定13％に減少します。治療を受けた罹患した眼の視覚的回復は不十分であり、15〜34％の改善率があり、これは静脈内治療でより高くなります。治療にもかかわらず、視力の悪化が9〜17％で報告されています。両眼の視力喪失が発生する可能性があります。しかし、ほとんどの場合、1人の患者が最初の目の視力喪失に気づいていないときに頻繁に起こることが示されています。この両側性の関与の発生率は、タイミングとコルチコステロイド療法がどれほど積極的に利用されているかを含みます。ただし、治療せずに放置すると、最大50％の症例で、視神経、網膜、または脈絡膜のいずれかの虚血から両側視力喪失が急速に進行する可能性があります。