ラマン・マルホトラ The Oxford Eye Hospital, Radcliffe Infirmary, Walton Street, Oxford OX2 6HE, UK malhotraraman@hotmail.com
頸動脈疾患の症状は視力を脅かす可能性がありますが、生命を脅かす頸動脈狭窄の最初の兆候を表している可能性があります。これらには、脳一過性脳虚血発作（TIA）、一過性単眼失明（黒内障）、網膜中心動脈または分枝網膜動脈閉塞、低血圧性網膜症、および眼虚血症候群（OIS）が含まれます。。
OIS は、眼の前眼部と後眼部、および眼動脈によって供給される他の眼窩構造の慢性虚血の重篤な形態です。頸動脈狭窄が 90% を超えると、慢性的な低灌流が原因であると考えられます。低血圧性網膜症の検眼鏡的特徴は、頸動脈閉塞性疾患の患者の5% ～ 20%で発見されています。
OISの臨床所見
症状
臨床症状には、突然 (41%)、段階的 (28%)、または一過性の視力喪失 (15%)、または眼または眼窩 (13%) の痛みが含まれる場合があります。症例の 20% では、OIS の臨床徴候は偶発的で無症候性の所見です。レトロスペクティブ研究で、90% の患者で視力が低下し、患者の 3 分の2 で、数週間から数か月かけて徐々に視力が低下しました。
まれに、明るい光にさらされると、視覚のゆがみ、断片化、まぶしさ、またはぼやけなどの主観的な残像を伴う視力喪失が引き起こされることがあります。また、姿勢の変化や運動によっても発生することがあります。これらの患者はまた、斑状の脈絡膜充填のフルオレセイン眼底血管造影（FFA）変化を伴っていました。緑内障がない場合、OIS の眼窩周囲の眼の不快感または痛みは、患者の 5 ～ 10% で発生します。
兆候
前眼部徴候には、上強膜血管の拡張、角膜浮腫、前房細胞、および顕著な発赤 (「虚血性偽炎症性ぶどう膜炎」)、中程度に拡張した反応性の低い瞳孔、白内障、虹彩萎縮、隅角血管新生を伴うまたは伴わない虹彩血管新生、または新生血管緑内障。
虹彩血管新生は最大 90% の症例で見られ、最大 20% の症例で強膜上血管の拡張とブドウ膜炎が見られます。
びまん性上強膜充血は、ブドウ膜炎の毛様体紅潮とは対照的に、内頸動脈 (ICA) 閉塞の存在下での側副血流の増加が原因である可能性があります。受診時に見られる虹彩血管新生は、視力予後不良の指標と考えられています。そのような目の 95% 以上は、1 年以内に指数弁以下の視力となります。眼圧 (IOP) は通常上昇します。患者の 3 分の 2 は、受診時の IOP が 22 mm Hg 未満になります。
後眼部の徴候には、蛇行を伴うまたは伴わない静脈拡張、中央周辺網膜出血および微小動脈瘤、および穏やかな指圧による容易に誘発される網膜動脈拍動が含まれます。虚血性変化には、網膜細動脈の狭窄、網膜毛細血管の非灌流、黄斑浮腫、視神経乳頭血管新生 (NVD)、およびあまり一般的ではありませんが網膜血管新生 (NVE) が含まれます。ほとんどの場合、自発的な網膜動脈拍動さえも存在します。
重度の頸動脈狭窄も、増殖性糖尿病性網膜症の非対称性を説明するために示唆されています。前眼部徴候が軽度またはまったくない OIS の糖尿病患者では、非対称増殖性糖尿病網膜症として現れることがあります。前部虚血性視神経症は、頸動脈閉塞のまれな合併症として OIS に関連して報告されています。
鑑別診断
増殖性糖尿病性網膜症や虚血性網膜中心静脈閉塞症 (CRVO) などの虹彩血管新生の他の重要な原因を除外することが重要です。網膜動脈圧は、糖尿病性網膜症および静脈閉塞のある眼では正常である必要があります。
調査
眼検査
フルオレセイン眼底造影
OIS のフルオレセイン血管造影の徴候には、遅延した斑状の脈絡膜充満、網膜動静脈循環時間の増加、網膜毛細血管の非灌流領域、細動脈および静脈からの遅れた漏出、新生血管からの漏出、および黄斑浮腫が含まれます。
網膜血管からの漏出は、おそらく虚血性内皮細胞の機能不全が原因で、OIS の眼の 85% に存在すると報告されています。微小動脈瘤からの漏出と組み合わせて、これは黄斑浮腫が存在する場合に説明できるようです。日常診療での黄斑浮腫の血管造影評価中に、充填時間の遅延は、偶然の頸動脈疾患の可能性を高めるはずです.
網膜毛細血管の非灌流は、OIS に存在することがあります。40 人の患者の 40 眼の FFA で、いくつかのケースで網膜毛細血管の非灌流を報告しました。虚血性中心静脈閉塞症で見られる網膜毛細血管灌流領域と非灌流領域の間の境界がはっきりと区切られていることとは対照的です。OIS における FFA の役割は、診断の確認を支援し、虹彩血管新生の原因を特定し、PRP の適応を検証するために網膜毛細血管の非灌流を実証することです。
視野 — OIS 患者の視野は、正常 (23%) から中心暗点 (27%)、鼻欠損 (23%)、中心盲点 (5%)、および中心または側頭のみに変化します。
全般的
OIS に最も関連する全身性疾患には、糖尿病 (56%)、高血圧 (50 ～ 73%)、虚血性心疾患 (38 ～ 48%)、および脳血管疾患 (27 ～ 31%) が含まれます。重要なことに、OIS 患者の 5 年死亡率は 40% にもなります。死亡者の大半は心疾患によるものです。
OISの管理
このようなまれな疾患では、視覚転帰に対する治療の効果を評価する無作為化前向き試験を実施することは非常に困難です。
眼科医の役割
眼科治療は、前眼部炎症の治療、網膜虚血の切除（存在する場合）、および眼圧上昇と血管新生緑内障（NVG）の制御に向けられています。
OIS を早期に診断することが重要です。眼圧を制御し、NVG の予防に注意を向ける必要があります。この目的のために、低血圧性網膜症は、網膜虚血を特定し、効果的なレーザー PRP の必要性を検証するために、臨床的および FFA の両方で評価および監視する必要があります。急性期では、重大な角膜浮腫が眼底検査および効果的なレーザー PRP の視野を妨げる前に、できるだけ早く FFA を手配することが重要です。
前眼部の炎症は、定期的な局所ステロイドおよび調節麻痺薬で治療することができます。局所βアドレナリン拮抗薬またはαアドレナリン作動薬と経口炭酸脱水酵素阻害薬は、眼圧上昇に対する第一選択療法です。ただし、一時的に IOP を減らすだけの場合があります。痛みを軽減するには、経口鎮痛薬と一緒に局所調節麻痺が必要です。
視野を含む視神経機能のモニタリングは、疾患の進行、治療の効果、偶然の治療可能な眼疾患の存在のガイドとして重要です。
両側性疾患の患者は、中心視力が劇的に影響を受ける前に、視野喪失による盲目または部分視として登録の対象となることが多いことを忘れてはなりません. 視力が低下した患者には、ロービジョンエイドが必要です。
全身の危険因子と関連する心血管疾患を最適化するために、完全な内科的および神経学的評価のための迅速な紹介が必要です。治療には、アスピリンまたは別の抗血小板薬、高血圧と糖尿病の治療、禁煙のアドバイスが含まれます。頸動脈疾患の治療に関する決定には、神経内科医と血管外科医の両方が必要です。
汎網膜光凝固の役割
汎網膜光凝固法 (PRP) は、糖尿病性眼疾患における血管新生の素因となる網膜虚血の受け入れられた治療法です。網膜虚血は、網膜（NVE）および視神経乳頭（NVD）の新しい血管の成長を刺激し、おそらく前眼部に拡散して虹彩血管新生（NVI）を引き起こす網膜血管新生増殖因子の産生を引き起こすと考えられています。虚血性網膜を削減することにより、PRP は成長因子の産生を減少させ、それによって血管新生の退縮をもたらし、NVG を予防すると考えられています。
OIS では、NVI の発生は伝統的に重度の網膜虚血に起因するとされてきました。しかし、PRP 単独では眼球の 36% のみで NVI 退縮を引き起こすことがわかっています。レーザー PRP は、NVI の虚血性刺激を減らすのに、糖尿病の血管新生ほど効果的ではないと考えられています。
これに関連して、200～500 μm のスポット サイズで 3,000～5,000 回の火傷を行う全周辺網膜アブレーションが使用されます。
眼圧の制御
OIS の場合、NVG は治療が難しいことで知られています。眼灌流が損なわれている状態での慢性的な IOP 上昇は、前部虚血性視神経症、網膜中心動脈閉塞、角膜浮腫、および痛みを伴う失明につながる可能性があります。
局所βアドレナリンアンタゴニストまたはαアドレナリンアゴニスト、局所ステロイド、および調節麻痺薬と経口炭酸脱水酵素阻害薬は、IOPおよび炎症の軽減に一時的に役立つ場合があります. しかし、線維柱帯は血管新生組織と線維症によって物理的に閉塞されているため、薬物療法は通常、中長期的に眼圧を制御するのに効果的ではありません。従来のフィルタリング手術 (通常はマイトマイシン C による線維柱帯切除術) も、NVI の存在下で成功する可能性は限られています。毛様体アブレーションは、NVG などの末期難治性緑内障の IOP を制御するのに効果的であることが示されています。毛様体凍結療法やレーザー毛様体光凝固などの方法がよく説明されています。
ダイオード レーザー (サイクロダイオード) 毛様体アブレーションは、Nd:YAG レーザーよりも炎症が少なく、痛みが少なく、より予測可能な最終 IOP が得られると報告されています。
頸動脈手術の役割
OIS は通常、頸動脈狭窄の重要な指標であり、すべての OIS 患者は、眼の診断時に神経学的および心血管の評価を受ける必要があります。頸動脈内膜切除術は、頸動脈狭窄が 70% を超える場合、症候性脳虚血患者に有益であることが示されています。
球後カラードップラー超音波検査に基づいて、頸動脈内膜切除術は眼の血流を改善することが示されています。頸動脈手術は、眼虚血を減らし、低血圧性網膜症を改善し、脳卒中のリスクを減らすことができます。低血圧性網膜症の臨床症状は、頸動脈手術後に退縮することが報告されています。手術はまた、選択された症例において、虹彩血管新生および血管新生緑内障の退行を助けることが示されている。
上記で報告された症例の多くは、頸動脈内膜切除術ではなく、STA-MCA バイパス手術を受けた患者であったことに留意する必要があります。病変が頸動脈内膜切除術で切除できない場合は、バイパス手術が提唱されています。このような状況には、内頸動脈の総狭窄、総頸動脈閉塞、または内頸動脈に沿って遠位に広がるびまん性潰瘍性狭窄の症例が含まれる。
結論
OIS は重度ですがまれな状態であり、多くの場合、重大な視覚障害や慢性的な眼痛を引き起こします。虹彩血管新生は、視覚予後不良の指標です。診断は、虹彩血管新生が始まる前に病気を早期に検出することを目的とすべきです。視力の予後は通常不良であり、積極的な治療を明確に推奨することは困難ですが、現在の医療およびレーザー治療プロトコルは疾患の進行をうまく制御できます。OIS のほとんどの場合、頸動脈循環が著しく損なわれていることを認識することが重要であり、生命を脅かす神経学的または心血管系の合併症を回避する必要がある場合は、迅速な神経学的および医学的評価を求める必要があります。
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