自由が丘清澤眼科 飛蚊症 生活影響チェックシート（VFFQ-J 模擬版）
以下は飛蚊症が生活に与える影響を評価するための質問票（模擬版）です。
該当する数字に○をつけてください。
0：まったくない 1：たまにある 2：ときどきある 3：よくある 4：ほぼいつもある
A：飛蚊症の見え方
- （ ）黒い影が見える
- （ ）明るい背景で目立つ
- （ ）動いて見える
- （ ）長時間気になる
- （ ）視界中央に出て邪魔
B：見え方の質
- （ ）白黒の見え方が弱い
- （ ）細かい字が読みにくい
- （ ）光で影が強まる
- （ ）クリアさ低下
C：近距離作業
- （ ）本や新聞で邪魔
- （ ）スマホの読みづらさ
- （ ）パソコン作業で集中困難
- （ ）細作業への支障
D：運転・屋外
- （ ）運転中に気になる
- （ ）遠方確認がしにくい
- （ ）屋外で影が強い
- （ ）運動中にちらつく
E：心理的負担
- （ ）生活満足度低下
- （ ）不安やイライラ
- （ ）将来悪化の心配
- （ ）気を取られる時間が多い
- （ ）健康不安
- （ ）医師に相談したい程度に困っている
総合評価（0～4）： ___________________
自由記述： _____________________________________________________ _____________________________________________________ _________________
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