清澤のコメント：眼球打撲の患者さんを診ました。今日の方は幸い網膜振盪ではありませんでしたが、いかにも網膜振盪を伴いそうな状況でしたので、そのあたりを復習してみます。散瞳しての眼底検査が必須です。図を含む⇒元記事にリンク
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目を殴られた後は、軽度の痛み、あざ、腫れがよく見られます。1～2日で黒目が前方に出てくることがあります。目を殴られた後、白目の部分に数個の斑点または少量の血が現れることがよくあります。
目に直接打撃を与えると、眼球、それを支える筋肉と靭帯、まぶた、骨の多い眼窩 (眼窩) に損傷を与える可能性があります。より深刻な怪我があることを意味する可能性のある症状には、次のものがあります。
- ビジョン見え方が変わります。
- すべての方向に正常に目を動かすことができない。
- 眼球運動による痛み。
- 白目の部分（強膜）に大量の血液がたまる。
- 目の色のついた部分 (虹彩) に血がついている。
- 瞳孔のサイズまたは形状の変化、または異なるサイズの瞳孔。
- 眼球の激しい痛み。
- 何かが目に入ったような感覚（異物感）。
- 光に対する過敏症 (羞明)。
- 二重またはかすみ目。
- 腫れだけが原因とは思えない骨ばった眼窩の変形。
- 目の周りのしびれ。
- 上まぶたの異常な動き。
目に打撃があった場合は、他の怪我がないか確認してください。目の心配は、医療を必要とする他のより深刻な頭や顔の怪我を見逃す可能性があります. また、負傷者がコンタクトレンズを着用しているかどうかも確認してください。
ーーーー本日は特に網膜振盪の部分を説明いたしますーーーーー
網膜振盪
疾患
網膜振盪とは、眼球への直接的または間接的な外傷に続発する外傷性網膜浮腫を指す。網膜症は、強膜への影響および/または黄斑を含む遠隔部位 (contrecoup) の領域に存在する可能性があります。後極の網膜症は、ベルリン浮腫とも呼ばれます
病因：
眼球閉鎖外傷または爆傷。網膜剥離は、病院での治療を必要とするすべての眼の外傷の約 30% に見られます。
危険因子
影響の大きいスポーツ活動 (最も一般的にはボールを使うスポーツ)、暴力、自動車事故、および顔や眼窩への鈍的外傷に関連するその他の活動。
一般病理学
網膜振盪に見られる網膜の白色化は、常に光受容体の外側セグメントの損失または破壊を伴いますが、追加の網膜層への損傷を含む場合があります。
病態生理学
鈍的外傷は、周辺構造の外側への拡張を伴うレンズと虹彩の変位を引き起こします。爆風外傷や眼窩外傷などの間接的な損傷は、衝撃波を眼球に伝え、同様の変形に関連した力による損傷を引き起こします。これは、液圧の伝達によって引き起こされる硝子体網膜の変形に続発する、眼組織の伸張と裂傷を引き起こします。網膜は弾力性が少なく、衝撃波の影響を完全に吸収して、主に光受容体の外側部分と RPE 接合部のさまざまな層を損傷します。神経感覚網膜の残りの部分とは対照的に、光受容体突起はミュラー細胞によって浮遊していないため、損傷は光受容体突起で最も深刻であると仮定されています（エリプソイドゾーン）。
網膜振盪に関連する重大な血液網膜関門の崩壊はありません。網膜の血流は変化していないように見えますが、脈絡膜循環が損なわれている可能性があります。
マンスールらは外傷から 24 時間以内に処理された死体の人間の眼で、光受容体の外側部分の破壊、網膜下腔への破片の沈着、および RPE 細胞の損傷を示しました。以下に説明する特徴的なギラギラした外観は、異常な光受容体プロセスと網膜下の破片による光の散乱の増加に関連している可能性が高く、OCT によってよく特徴付けられます。
光受容体の外側部分の回復は 1 週間で始まり、視力回復の過程を説明するかもしれない少なくとも2 ヶ月間続きます。網膜振盪の臨床的外観は 1 週間以内に解消し、損傷の重症度に応じて、正常な眼底の外観または色素沈着の変化が回復します。
一次予防
一次予防には、スポーツ選手のための保護メガネが含まれます。衝撃の少ないスポーツには、通常のストリートウェアに 2 mm のポリカーボネート レンズを使用することをお勧めします。中～高衝撃のスポーツには、3 mm のポリカーボネート レンズを使用した耐衝撃性スポーツ フレームをお勧めします。アイスホッケー、フィールドホッケー、フットボール、野球、ラクロスなど、リスクが最も高いスポーツでは、ヘルメットに取り付けられたフェイスマスクを使用する必要があります。
診断
診断は臨床的であり、身体検査の下にリストされている特徴的な外観に基づいて行われます。OCT は通常、エリプソイドゾーンの過反射性を示します。
病歴
患者や傍観者はしばしばトラウマのメカニズムを提供します。示されているように、児童虐待と家庭内虐待をスクリーニングすることが重要です。
身体検査
重大な外傷の後には、開放眼底損傷および拡張眼底検査を含む眼窩骨折を除外するための完全な散瞳検眼検査が必要です。
Commotio retinae Tripathy K, Chawla R より. Natl Med J India入手先: http://www.nmji.in/text.asp?2017/30/4/242/218686
サイン
散瞳眼底検査では、網膜内出血および RPE のまだらの有無にかかわらず、神経感覚網膜のギラギラした灰白色の混濁が明らかになります。中心窩に眼球運動が関与する場合、偽のチェリーレッドスポットが見られることがあります。眼底反射は、赤ではなく白が目立つ場合があります。
光コヒーレンストモグラフィー (OCT) の徴候には、反射率の増加とエリプソイドゾーン (EZ) の厚さの増加、インターディジテーション ゾーン (IZ) の破壊、および場合によっては網膜内層が含まれます。
OCTA は、表面または深部の毛細血管叢に重大な微小血管の変化を示す場合と示さない場合があります。 Montorioらは、鈍的外傷後のBerlin’s浮腫患者18人の6ヶ月にわたるOCTA所見を報告した。放射状乳頭周囲毛細血管叢に加えて、表面および深部の毛細血管叢における血管密度の初期減少が 1 か月で見られ、6 か月で値が徐々に正規化されました。
症状
外傷の直後にかすみ目、視力喪失、または視野欠損が発生します。
診断手順
- 散瞳眼底検査
- OCT
- 眼底撮影
- 硝子体出血または前眼部損傷による中膜が不明瞭な場合の超音波検査。
鑑別診断
- 網膜虚血
- 脈絡膜破裂
- プルッチャー網膜症
- 外傷性黄斑円孔
- 網状脈絡膜炎
- 網膜剥離
管理
網膜振盪を伴う重大な眼の外傷を患っている患者は、追加の治療可能な状態を評価するために、一連の目の検査を行う必要があります。黄斑の運動が解消すると、部分的または全層の黄斑円孔が発生する可能性があります。
一般治療
網膜振盪に対して承認された、または一般的に使用されている治療法はありません。ただし、自然に解決しない場合は、高用量の IV ステロイドが網膜の腫れを軽減し、視力を改善することが逸話的に示されています。
合併症
急性網膜症は、外傷性黄斑円孔、網膜裂孔、脈絡膜破裂、水晶体亜脱臼、前出血、眼窩骨折、後期緑内障、後期白内障、後期網膜裂傷、広範な脈絡網膜萎縮と一般的に関連しています。
予後
ほとんどの患者は完全に回復しますが、一部の患者は視力低下または傍中心暗点により視覚障害が残ります。
ほとんどの場合、損傷後 4 週間以内に回復しますが、最大 6 か月まで改善が続く場合もあります。しかし、一部の患者は、絶対暗点または相対暗点を伴う恒久的な黄斑損傷を有する可能性があります。 黄斑を含む網膜振盪症の患者は、二次合併症として黄斑円孔または永続的な RPE 萎縮のリスクが高くなることに加えて、中心窩の損傷のために予後が不良である。
]黄斑病変を有する患者の 26% は、視力障害が 20/30 未満で永久に視覚障害がある。これは、黄斑外損傷後に永続的な視覚的影響を受ける患者の 3% と比較されます。これらの患者の転帰を改善する治療法はありません。
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