非特異的眼窩炎症（特発性眼窩炎症、眼窩炎症症候群、眼窩偽腫瘍）

Nonspecific Orbital Inflammation (Idiopathic Orbital Inflammation, Orbital Inflammatory Syndrome, Orbital Pseudotumor)

清澤のコメント：先にIgG４関連疾患としての眼窩炎症を紹介しました。IgG4が見つかればその診断で確定ですが、眼窩疾患には甲状腺関連でもなく、IgG4も陰性というものが多く見受けられます。一般の眼科医や患者さんが眼窩に塊状病変を持つ疾患を考える資料として最新のアイウィキの記載を翻訳し抄出します。もしそのような患者さんに出会い、ステロイドより先の治療が必要であれば、大学病院の眼科と膠原病内科にお渡しして、更なる診断治療はお願いするのが無難でしょう。この翻訳はだいぶん端折っていますので原文に当たってみてください。それでも記事は生物学的製剤の部分が過剰に長くなっています。

元の記事の寄稿者：Anupama Chundury、MSほか、

割り当てられたエディター：　Nagham Al-Zubidi、MD、Tal Rubinstein、MD

2021年6月6日

非特異的眼窩炎症（特発性眼窩炎症、眼窩炎症症候群、眼窩偽腫瘍）

外眼筋のNSOIの軸CT（眼窩筋炎）

非特異的眼窩炎症（NSOI）は、眼窩炎症性偽腫瘍、特発性眼窩炎症（IOI）、眼窩炎症症候群としても知られ、成人の眼窩腫瘤の最も一般的な原因です。 NSOIは、局在または拡散することがあります。局在化した場合、炎症が影響を与える可能性が外眼筋（眼窩筋炎）、涙腺（涙腺炎）、強膜（強膜炎）、ブドウ膜（ブドウ膜炎）、および上眼窩裂および海綿静脈洞（トロサ・ハント症候群）にひろがります。その他には、強膜周囲炎、神経周囲炎、および腫瘤が含まれます。びまん性の場合、NSOIは眼窩脂肪組織をびまん性に巻き込む可能性があります。NSOIは、甲状腺眼症および眼窩リンパ腫に次いで3番目に多い眼窩疾患です。  NSOIは、放射線学的および臨床的に悪性プロセスに酷似することがあります。したがって、他のすべての炎症の原因が排除された後にのみ、それは付けられる診断です。治療法の選択肢はさまざまで、手術、ステロイド、化学療法剤、照射などがあります。

• 病気の実体
  • NSOIサブタイプの頻度：NSOIサブタイプの頻度はスワミー等が生検で証明されたNSOIの24人の患者をレビューし、涙腺が2％、外眼筋50.0％、眼窩脂肪75.0％、強膜4.2％に影響していました。視神経20.8％、その他8.3％です。
  • 組織病理学：組織病理学的スペクトルは、通常、非診断的で多様です。病因は、典型的なびまん性多形性浸潤からリンパ性、肉芽腫性、硬化性、好酸球性または血管炎性炎症に至るまでの幅広い症状です。

２，診断

臨床所見：NSOIが疑われるすべての患者には、完全な眼科的評価/精密検査が必要です。NSOIは通常、痛み、眼球突出、および腫れや紅斑などの他の炎症性徴候の突然の発症を特徴とします。片側の発症が一般的ですが、両側の発症もは珍しくはありません。小児NSOIは成人の症状とは異なり、より一般的には両側性症状、ブドウ膜炎、椎間板浮腫および好酸球増加症を特徴とします。痛みは、成人のNSOIで最も一般的な症状であり、58〜69％の確率で発生し、複視（31〜38％）がそれに続きます。眼窩周囲の浮腫/腫れが最も一般的な兆候であり、75〜79.2％に発生し、続いて眼球突出（32〜62.5％）、EOM制限（54.2％）、赤目（48％）、結膜浮腫（29％）、視力減退（20.8％）、眼瞼下垂（16.7％）。したがって、NSOI疑い患者の身体検査は、瞼評価（眼瞼後退を含む兎眼）、眼窩評価（眼球突出）、外眼筋（眼球運動制限）眼球突出（注射/結膜浮腫）、および視神経機能（視力/色覚/相対的な求心性瞳孔欠損RAPD）。リウマチ性疾患とNSOIとの関連性のため、疑わしいNSOIの典型的な検査室検査には、血算を含める必要があります。基礎代謝パネル、甲状腺機能研究、赤血球沈降速度、抗核抗体、抗好中球細胞質抗体、アンジオテンシン変換酵素レベル、迅速血漿リージンテスト、およびリウマチ因子も調べます。

図1：涙腺NSOIの患者における強い上眼瞼浮腫と腫れ、M Chua教授提供

画像診断

NSOIの評価には、高解像度のCT）またはMRIが含まれることがよくあります。CTは、眼窩脂肪、筋肉、骨構造、および隣接する副鼻腔内の空気の優れた固有のコントラストのために、好ましい方法です。MRIは、海綿静脈洞/上眼窩裂の領域での軟組織の変化を示すのに適しています。涙腺：涙腺は、その形状を全体的に維持しながら、びまん性に拡大して見えます

外眼筋：単一または複数の外眼筋拡大が見られます。腱の関与を伴う片側の単一筋の炎症が最も一般的です。最も頻繁に関与する筋肉は内側直筋であり、上直筋、外側直筋、下直筋がそれに続きます。腱も拡大する可能性があり、筋肉束の拡大とともに管状の構成になります。

視神経：増強されていない視神経を取り巻く炎症組織は、古典的な「トラムライン」の兆候を示している可能性があります。

強膜、上強膜、 テノン嚢、およびブドウ膜：画像は​​、構造の非特異的な肥厚を示します。

眼窩脂肪：びまん性の浸潤と炎症が眼窩脂肪に見られ、眼球と視神経鞘複合体を包み込む可能性があります。

眼窩の頂点、海綿静脈洞および頭蓋内の関与：視神経の圧迫、閉塞または変位があるかもしれません。海綿静脈洞（図7）と中頭蓋窩は、NSOIの頭蓋内伸展の最も一般的な2つの場所です。頭蓋内病変は、上眼窩裂の異常な軟部組織、同側の海綿静脈洞の拡張、および眼窩の炎症に隣接する髄膜の肥厚を特徴とする可能性があります。

生検：

生検に明確な腫瘤がない場合や、病変に近づきにくい場合があり、治療への反応を確認することができます。進行性の神経学的欠損、ステロイド反応性の欠如、および持続的な画像異常がある場合は、生検を検討することができます。

鑑別診断

NSOIを模倣できるプロセスはたくさんあります。NSOIと同様の臨床像を示す最も一般的な眼窩プロセスは、甲状腺眼症と眼窩蜂窩織炎です。甲状腺眼症は、成人の眼窩炎症の最も一般的な原因であり、眼窩炎症の症例のほぼ60％を占めることがわかっています。 21〜60歳の年齢層にみられます。眼窩蜂窩織炎の危険因子には、副鼻腔炎の病歴、歯科治療/疾患、または外傷が含まれます。（表1は、NSOIの一般的な鑑別診断の概要を示しています：ここでは省略、原文参照の事NSOI_Differential_Diagnosis）。

３．管理

観察：軽度の炎症の場合のNSOIの観察は許容できるかもしれません。スワミー等は、最低6か月のフォローアップで24人の20.8％が寛解を維持したとしています。臨床的解決または症状の悪化がない場合は、追加の治療が必要です。

非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）

イブプロフェンなどのNSAIDは、NSOIの軽度の症例で使用されています。NSOIでのNSAIDSの使用を評価する正式な研究はありません。

コルチコステロイド：全身性コルチコステロイドは、一般に、抗炎症効果（ホスホリパーゼA2およびシクロオキシゲナーゼ経路の阻害による）と免疫抑制効果（IL、IFN合成の阻害、Tリンパ球に対する細胞毒性効果、および主要な組織適合性抗原の阻害による）の両方を備えたNSOIの主力療法と見なされています表現） 。^[通常、ステロイドへの反応は迅速であり、すべての症状と所見が劇的に改善します。YuenとRuben は、65人のNSOI患者のレビューで、69％がステロイドのみで治療され、12％がステロイドと放射線療法で治療され、9％がステロイドとNSAIDで治療されたことを発見しました。一般的には1.0〜1.5mg / kgまたは50〜100mg /日で1〜2週間、その後5〜8週間ゆっくりと漸減します。

放射線治療：

一般的に使用される放射線療法は外部ビーム放射線療法であり、代替または補助としてNSOIの治療に使用できます。NSOIがコルチコステロイド療法に耐性または不耐性であることが判明した場合に一般的に使用されます。放射線療法の結果は、50〜75％の範囲の成功率を示すことが報告されています。他の著者は、2000 cGyの総線量後、66％から100％の成功までのより優れた長期制御を発表している。ドライアイ、眼周囲皮膚炎、角膜炎、白内障、視神経障害、網膜症などの放射線の急性および慢性の副作用に留意してください。

カルシニューリン阻害剤：

シクロスポリン-A（CsA）：Tリンパ球に作用するイムノサプレッサー。T細胞増殖サイトカインであるIL-2およびIFN-γの合成を阻害します。

タクロリムス：タクロリムス（Fk506）はシクロスポリンに非常に似ていますが、約10倍強力です。タクロリムスは眼の免疫抑制に有用であることが示されているが^、NSOIの治療に関する文献は非常に限られている。

抗増殖薬（細胞毒性）：

アザチオプリン：アザチオプリンは、プリン代謝酵素を阻害するメルカプトプリンアナロンです。NSOIのアザチオプリン治療に関する症例報告のみがあります。

シクロホスファミド：シクロホスファミドは、B細胞の細胞毒性アルキル化剤です。NSOIで使用されたシクロホスファミドの限られた症例報告のみがあります。

メトトレキサート：メトトレキサートは、葉酸合成に必要な酵素であるジヒドロ葉酸レダクターゼの阻害剤です。これにより、T細胞とB細胞の両方の機能が抑制されます。メトトレキサートは、強力な抗炎症作用を持つアデノシンの放出を促進することも知られています。

サイトカイン/タンパク質特異的生物学的因子：

アダリムマブ：アダリムマブは、腫瘍壊死因子α（TNF-α）を標的とする100％ヒトペプチド配列を含む組換えIgG1 モノクローナル抗体です。TNF-αは炎症カスケードにおけるサイトカインの重要な因子です。

インフリキシマブ：インフリキシマブは、TNF-αに対するキメラモノクローナル抗体です。インフリキシマブはTNF-αに対して向けられた最初の特定の薬剤の1つであるため、さまざまな眼疾患での使用に関してより多くの証拠があります。

リツキシマブ：リツキシマブは、主に細胞表面タンパク質としてB細胞に見られるタンパク質CD20に対するキメラマウス-ヒトモノクローナル抗体です。リチクスマブはモノクローナル抗体ですが、他の生物学的製剤よりも細胞毒性薬として作用する傾向があります。

トシリズマブ：トシリズマブは、全身型若年性特発性関節炎および関節リウマチの治療に有効であることが示されている抗インターロイキン-6受容体抗体です。

静脈内免疫グロブリンおよび血漿交換：静脈内免疫グロブリン（IVIG）と血漿交換の両方は、それぞれ中和とろ過による自己抗体の除去を介して作用します。しかしながら、免疫性疾患におけるIVIGの正確な作用機序は不明のままです。IVIGが抑制性Fc受容体経路を活性化する可能性があることが示唆されている。その使用はおそらく他のすべての利用可能な治療に事実上失敗した人々に限定されるべきです。

外科療法：外科的切除は、治療に抵抗性のNSOIにおける治療の効果的な形態である可能性があります。ただし、最良の手術結果を得るには、病変を局所化する必要があります。びまん性の線維性病変または重要な構造の近くの病変の場合、外科的切除は実行可能ではない可能性があります。NSOIの診断が確定した眼では、盲目で痛みを伴うか、すべての治療に完全に抵抗性であると見なされる場合があります。