米国眼科学会の公式ホームページに「最も良く見られているページ」という項目があります。その中に現在の中央政府サービスの一般的な眼科手術に対する地域の適用範囲決定ポリシー、というものがあり、現在のポリシーの「ボトックス」には次の2つがあります。
（リンク）最新の⇒ボツリヌス毒素の使用に関するガイドその要点を翻訳して採録してみます。
この内容は、日本の患者さんや医師には直接は無関係です。しかしこれを見ると、米国ではどのような製品が製造と販売が、どのようなコントロール下でなされているかを伺うことができます。日本でも似たようなコントロールが将来行われることが推測できます。
CMS（CENTERS FOR MEDICARE & MEDICAID SERVICES） は、米国のメディケア、メディケイド、児童健康保険プログラム、健康保険市場を通じて 1 億 6,000 万人以上に医療保険を提供する連邦機関です。CMS は、医療コミュニティ全体と連携して、医療システムの質、公平性、成果を向上させます。
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CMS 全国適用ポリシー
記事のガイダンス
記事本文
この記事には、ローカル カバレッジ判定 (LCD) を補完するコーディングまたはその他のガイドラインが含まれています。
ボツリヌス毒素.記事ガイダンス
記事本文
この記事には、ボツリヌス毒素の局所適用範囲決定 (LCD) を補完するコーディングまたはその他のガイドラインが含まれています。
コーディング情報:
プロシージャ コードは、National Correctcoding Initiative (NCCI) の編集または OPPS パッケージ化の編集の対象となる場合があります。 メディケアに請求する前に、NCCI および OPPS の要件を参照してください。
紹介者/注文者の医師を必要とするサービスの場合、紹介者/注文者の医師の名前と NPI を請求書に報告する必要があります。
有効な ICD-10-CM 診断コードなしで提出された請求は、社会保障法第 1833 条 (e) に基づいて不完全な請求としてプロバイダーに返送されます。
診断コードは、サービスが実施された患者の状態を最もよく説明している必要があります。 このポリシーの具体的なコーディング ガイドラインは次のとおりです。
適切な注入/破壊コードは、J0585、J0586、J0587、および J0588 と併せて提出する必要があります。 医療提供者は、ボツリヌス毒素の注射を最もよく説明する CPT コードを報告する必要があります。 ボツリヌス毒素が使用される対応する病状は、それぞれの CPT コードとともにリストされる必要があります。
A 型ボツリヌス毒素 (Botox®) (オナボツリヌス毒素 A) は 100 単位のバイアルで供給され、「単位ごと」に請求されます。 (オナボツリヌス毒素A) に関するクレームは、HCPCS コード J0585 に基づいて提出する必要があります。（清澤注：日本には50単位バイアルもあります）
B 型ボツリヌス毒素 (Myobloc®) (リマボツリヌス毒素 B) は、2500 単位、5000 単位、10,000 単位の 3 つの投与量で製造され、「100 単位ごと」に請求されます。 リマボツリヌス毒素B に関する請求は、HCPCS コード J0587 に基づいて提出する必要があります。 現在の推奨事項では、（リマボツリヌス毒素B）が希釈されたら、4時間以内に使用することが求められています。
Dysport™ (アボボツリヌス毒素A) は、300 ユニット バイアルおよび 500 ユニット バイアルで製造されています。 再構成手順は各濃度に固有であり、各特定の適応症での使用に固有の濃度が得られます。 アボツリヌス毒素A に関するクレームは、HCPCS コード J0586 に基づいて提出する必要があります。
Xeomin® (インコボツリヌムトキシン A) は、使い捨てバイアル入りの凍結乾燥粉末 50 ユニットと、使い捨てバイアル入りの凍結乾燥粉末 100 ユニットで製造されます。 再構成手順は各濃度に固有であり、各特定の適応症での使用に固有の濃度が得られます。 インコボツリヌスA注射のクレームを報告するには、HCPCSコードJ0588を使用する必要があります。
（2023年10月17日に作成されました。 3/22 ページ）
関連する解剖学的修飾子、または修飾子 59 (個別の処置サービス) は、該当するものとして報告される必要があります。
左 (LT) または右 (RT) 修飾子を指定してください。
CPT コード 64611 および 64615 のメディケア医師料金スケジュール データベース (MPFSDB) の両側修飾子は「2」です。
この注入については、サービス単位を 1 つだけ報告する必要があります。 両側修飾子 (50) は報告されるべきではありません。
CPT コード 46505、64612、64616、64617、および 67345 のメディケア医師料金スケジュール データベース (MPFSDB) の両側修飾子は「1」です。 これらの手順を両側で行う場合は、両側モディファイア (50) を使用する必要があります。
CPT コード 43201、43236、52287、64642 ～ 64647、64650、および 64653 のメディケア医師料金スケジュール データベース (MPFSDB) の双方向修飾子は「0」です。 両側修飾子 (50) は報告されるべきではありません。
外来手術センター (ASC) の場合、サービスが片側で行われたか両側で行われたかを示すために、適切な部位修飾子 (RT および/または LT) を追加する必要があります。 双方向サービスは、RT および LT 修飾子を使用して別の行で報告する必要があります (双方向修飾子 (50) は使用しないでください)。
注射針の誘導に使用される筋電図検査に対して、適切な CPT コードが請求される場合があります。 医学的に筋電図検査が必要な場合は、95873 および 95874 を 64612、64616、64642、64643、64644、64645、64646、64647 およびその他の注射手順コードと組み合わせて使用します。 CPT コード 95874 をコード 95873 と組み合わせて報告しないでください。
斜視に対する化学療法の注射をガイドするために使用される筋電図検査は、CPT コード 92265 で報告される場合があります。
美容目的でのボツリヌス毒素の使用は法的には対象外です。 受益者が美容目的でボツリヌス毒素の注射を希望する場合、受益者は提供されたサービスに対して責任を負います。 美容処置の請求は、患者の要望がない限りメディケアに提出する必要はありません。 この状況で提出されるべき ICD-10-CM コードは Z41.1、「美容整形の出会い」です。
HCPCS コード J0585、J0586、J0587、または J0588 が拒否された場合、関連するインジェクション コードも拒否の対象となります。
パート B MAC に提出された請求の場合:
医師/医療提供者が同じ受益者に対して同日に実施したすべてのサービス/処置は、同じ請求で請求される必要があります。
必要書類:
患者の医療記録には、LCD に含まれるサービスの医学的必要性を完全に裏付ける文書が含まれている必要があります。 (手順を参照してください。
メディケアによるボツリヌス毒素治療の対象となる場合、医療記録には次のものが含まれている必要があります。 この治療の医学的必要性に関する文書。 上肢または下肢の痙縮、眼瞼けいれん、片側顔面けいれん、頸部ジストニアまたはその他の限局性ジストニア以外の痙性症状の場合、文書には、その痙性症状が従来の治療に反応しなかった旨の記述が含まれるべきである。
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• 対象となる診断。
・注射の用量、部位、および頻度。
• 使用時の筋電図検査の医学的必要性を文書化する。 そして
• この治療の有効性の説明。
（2023年10月17日に作成されました。 4/22 ページ）
薬は再構成すると寿命が短いため、メディケアはボツリヌス毒素の未使用部分を払い戻します。 修飾語 –JW を使用して薬剤の一部が廃棄されたことを報告する場合、医療記録には投与量と廃棄量が明確に示されなければなりません。
請負業者の要求に応じて文書を入手できるようにする必要があります。 ケースバイケースの判断のために、査読済みの医学文献が要求される場合があります。
利用ガイドライン:
用量と頻度は FDA のラベルに従う必要があります。 定められた基準を超えてサービスが実施される場合、医療上の必要性を理由に審査の対象となる場合があります。
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