眼表面の化学火傷という概念があります。例えば硫酸は強い酸で、水酸化ナトリウムは強いアルカリです。どちらも目にかかった場合には角膜や結膜に障害を起こし混濁を残したり癒着を起こしたりすれば、視力障害の原因となります。
今日は、漂白剤が眼に飛入したという患者さんを見ました。幸い受傷直後に水道水で十分に洗浄してきてくれていましたが、それでも結膜には充血がありました。フルオレセイン角膜染色では上皮の脱落はなく、矯正視力の低下も無く、比較的軽度の所見でした。診察直後から、流れる水道水で更に５分以上戦場を続けていただき、ヒアレインとフルメトロンを出し、数日中での再来を指示しました。
漂白剤には「酸素系漂白剤と塩素系漂白剤」があるようです。漂白剤は化学的にシミや汚れの色素、または汚れ自体を分解する薬剤で「塩素系」と「酸素系」に分けられます。
塩素系漂白剤: 塩素系は漂白力が強く除菌・殺菌力も大きく、トイレ用・台所用・カビ用などです。トイレ用などより濃度を少し薄くした衣料用の塩素系漂白剤も存在します。
酸素系漂白剤: 酸素系は塩素系より漂白力は劣りますが、基本的には繊維を傷めることなく汚れの色素や汚れ自体を落としやすくすることが出来、また色柄物の衣服でも衣服自体の色は残して、黄ばみや食べこぼしなど汚れだけを落ちやすくすることが出来ます。そして、除菌・殺菌力もあります。酸素系漂白剤を使ううえで知っておきたい知識は以下の通りです。
粉末と液体を使い分ける
市販されている酸素系漂白剤には、粉末タイプと液体タイプのものが存在しますが、実は同じ酸素系漂白剤でも成分が異なります。粉末タイプは「アルカリ性」で液体タイプは「酸性」ですとのこと。
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結膜および角膜の化学的（アルカリおよび酸）損傷
結膜 および角膜の 化学的（アルカリおよび酸）損傷は、目の真の緊急事態であり、即時の介入が必要です。眼への化学傷害は、眼の表面と前眼部に広範囲の損傷を与え、視力障害や外観の損傷につながる可能性があります。早期に発見して治療を行うことで、失明の可能性があるこの症状に対して可能な限り最良の結果が得られます 。
病気の実体
病気の国際分類：ICD-9-CM 940.2 角膜および結膜へのアルカリ化学熱傷、940.3 角膜および結膜への酸性化学熱傷など
疫学：眼に対する化学傷害は、眼の外傷の 11.5% ～ 22.1% に相当します。これらの傷害の約 3 分の 2 は若い男性に発生しており、1 ～ 2 歳の子供が特に危険にさらされています。負傷の大部分は、労働災害の結果として職場で発生します。病因: 化学傷害は、酸、アルカリ、または中性の薬剤の結果として発生し、アルカリが 60% を占めます。
病態生理学: アルカリ：アルカリ剤は親油性であるため、酸よりも早く組織に浸透します。それらは細胞膜の 脂肪酸をけん化し、角膜実質に浸透し、プロテオグリカン基質とコラーゲン束を破壊します。損傷を受けた組織はタンパク質分解酵素を分泌し、さらなる損傷を引き起こします。
酸：一般に、酸はアルカリ物質よりも害が少ないです。それらは、接触する組織内のタンパク質を変性および沈殿させることによって損傷を引き起こします。凝固したタンパク質は、さらなる浸透を防ぐバリアとして機能します（アルカリ損傷とは異なります）:一次予防：怪我の大部分は仕事中に発生するため、腐食性物質を取り扱う場合は保護用アイシールドが必須です。
= 診断 =
歴史：
眼損傷の重症度は 4 つの要因によって決まります。化学物質の量、化学物質が目と接触している時間、浸透の深さ、および関与する領域です。可能であれば、化学薬品のパッケージを入手すると役立ちます。多くの場合、このパッケージには化学組成を含む製品情報が記載されています。
身体検査：
完全な眼科検査の前に、両目のpHをチェックする必要があります。pH が生理学的範囲にない場合は、pH を適切な範囲 (7 ～ 7.2) にするために目を洗浄する必要があります。保持された粒子状物質によって二次的に pH が上昇または下降しないことを確認するために、洗浄後、pH をチェックする前に少なくとも 5 分間待つことを勧ます。
身体検査は、具体的には、角膜、結膜、輪部の関与の程度を文書化する必要があります。これは、最終的な視覚結果を予測するために使用できるためです。最初の検査では、眼瞼裂をチェックし、円蓋を掃除する必要があります。眼瞼結膜と眼球結膜の両方を、コバルトブルーの光の下でフルオレセインで検査する必要があります。上記のように、残留した粒子状物質は、洗浄にもかかわらず、持続的な損傷を引き起こす可能性があります。
角膜熱傷の 2 つの主要な分類スキームは、Roper-Hall (修正ヒューズ) 分類と Dua 分類です。両方の分類スキームが日常業務で一般的に使用されています。
症状：最も一般的な症状は、激しい痛み、流涙、眼瞼けいれん、視力の低下です。
洗浄は化学熱傷の管理の基礎であり、傍観者によって開始され、医師、眼科医の間でケアの引き継ぎが行われる際に継続される必要があります。化学薬品への暴露期間を制限するには、早期の灌漑が重要です。洗浄の目的は、原因となる物質を除去し、生理的 pH を回復することです。これを達成するには、20 リットルもの灌漑が必要になる場合があります。
洗浄の実行
洗浄を開始する前に、アルコールベースの手指消毒剤で手を消毒することは、目に入るとさらなる炎症を引き起こす可能性があるため、推奨されません。むしろ、手洗いが望ましいです。患者の快適さを高めるために、洗浄前にリドカインなどの局所麻酔薬を適用することができます。
救急医療サービス/初期対応者
救急医療従事者は搬送中も洗浄を継続する必要があります。利用可能な場合は、滅菌食塩水を使用して洗浄を続けることができます。これまでの証拠は、即時の包括的な眼の評価よりも眼洗浄を優先すべきであることを示唆しています。患眼にコンタクト レンズがある場合は、そのコンタクト レンズの取り外しを支援します。
ED医師および眼科医
臨床現場では、患者の快適性を最適化し、洗浄液の効果的な送達を確保するために、一般に局所麻酔薬が投与されます。開瞼器を使用して目を開けたままにし、その間、灌注液を 静脈注射チューブを通して送達することができます。眼をどれだけ洗浄すべきかについて広範なコンセンサスはありません。目視検査またはまぶたを裏返して、腐食性異物の存在を特定し、除去することも重要です。まぶたの下や結膜円蓋に粒子が滞留すると、継続的な化学物質への曝露が発生します。
灌漑液の種類
灌漑に使用できるソリューションは多岐にわたり、それぞれに異なる利点があります。ただし、使用する洗浄液の種類に関係なく、化学薬品への曝露時間を制限し、目の損傷を最小限に抑えて視覚機能を回復するには、洗浄を遅らせないことが最も重要です。水道水は広く入手可能ですが、無菌ではなく、角膜実質に対して低張性です。低張液を使用すると、角膜への水の流入が増加し、腐食性物質が眼内にさらに拡散し、角膜浮腫が増加します。
薬物療法
軽度から中等度の損傷（グレード I および II）を有する患者の予後は良好であり、多くの場合、薬物療法のみで正常に治療できます。医学的治療の目的は、角膜上皮の回復を促進し、コラーゲン合成を増大させると同時に、コラーゲンの分解を最小限に抑え、炎症を制御することです。
標準治療
抗生物質-エリスロマイシン軟膏などの局所抗生物質軟膏を1 日 4 回使用すると、目の潤滑を提供し、重複感染を防ぐことができます。
快適さのために、人工涙液やその他の潤滑効果のある点眼薬（できれば防腐剤を含まないもの）をたっぷりと使用する必要があります。
ステロイド点眼– 受傷後最初の 1 週間は、局所ステロイドを点眼すると炎症を鎮め、角膜のさらなる破壊を防ぐことができます。
その他の治療法:アスコルビン酸 -コラーゲン合成の補因子であり、化学的損傷後に枯渇する可能性があります。
外科的治療
壊死上皮のデブリードマン-壊死組織は炎症源として機能し、上皮化を阻害する可能性があるため、できるだけ早く実行する必要があります。以下略。
羊膜移植 (AMT) – AMTの目的は、結膜表面を迅速に回復し、角膜輪部および間質の炎症を軽減することです。
輪部幹細胞移植 -輪部幹細胞移植は、この重要な細胞群を置き換えるために採用されています。培養口腔粘膜上皮移植 (COMET) -再上皮化を促進し、角膜熱傷の炎症を軽減するためにも使用できます。
推奨される治療法：化学熱傷の治療戦略にはばらつきがありますが、ほとんどの著者は損傷の重症度に応じて段階的なアプローチを推奨しています。軽度の熱傷 (ローパーホール グレード I) は薬物療法や潤滑剤の投与によく反応しますが、より重度の熱傷の場合はより集中的な薬物療法や手術が必要になります。以下は、Roper-Hall 損傷グレードに基づいた化学損傷の初期治療のパラダイムです。
グレード I
• 局所抗生物質軟膏（エリスロマイシン軟膏など）を1日4回
• 酢酸プレドニゾロン1%を1日4回
• 必要に応じて防腐剤を含まない人工涙液
• 痛みがある場合は、シクロペントラートのような短時間作用型の調節麻痺薬を1日3回点眼することを検討してください。
此処では；グレード IIおよびそれ以上を省略
ファローアップ：重度の化学熱傷の場合、患者はまず毎日経過観察される必要があります。点眼遵守に懸念がある場合、または患者が小児の場合は、入院を検討する必要があります。眼表面の健康が回復したら、フォローアップを分散して行うことができます。一見健康に見える目であっても、患者は以下のように緑内障やドライアイの長期モニタリングが必要です。
その他の長期にわたる合併症
緑内障：緑内障は眼損傷後に非常に一般的であり、重度の火傷を負った患者の頻度は15%〜55%の範囲です。正常な眼圧を維持するために、必要に応じて緑内障の治療薬を処方する必要があります。
ドライアイ：化学的損傷により結膜杯細胞が破壊され、涙液層の粘液が減少または消失し、角膜前涙液層の適切な分散が損なわれることがあります。この粘液欠乏は乾性角結膜炎（ドライアイ）を引き起こします。たとえ治癒が良好な目であっても、慢性的なドライアイは、不快感、視覚障害、および眼表面の損傷の可能性により、重大な罹患率を引き起こす可能性があります。
まぶたまたは眼瞼結膜の損傷：結膜への直接的な化学的損傷は、瘢痕化、円蓋短縮、象徴眼球形成、および瘢痕性内反または外反を引き起こす可能性があります。これらの存在は損傷後数週間から数か月後に発生し、炎症を抑制し、早期の羊膜移植または口腔粘膜移植によって治療できます。
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