[No.1361] あなたの診療で: ボトックスは眼表面を助けます；記事紹介

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ボツリヌス毒素 A (BTX-A、一般にボトックスとして知られている) の使用は、斜視を治療するために外眼筋に注射した眼科医のアラン B. スコット医師によって 1970 年代に開拓されました。それ以来、この薬はさまざまな治療困難な医学的適応症に対して承認されており、医師が片頭痛から尿失禁に至るまでの健康状態を治療する方法を変えています.

FDA 承認済みの治療法を超えて、BTX-A は眼科でますます適応外で使用されています。この薬が眼振や上まぶたの退縮（甲状腺眼症に関連する）などの状態を治療するために適応外で使用されていることは一般的な知識かもしれません. しかし、二次的に眼表面に利益をもたらす適応外使用のグループはあまり知られていません。流涙、内反症、および化学的眼瞼下垂症の治療が含まれます。5 人の専門家が、BTX-A のあまり知られていないこれらの使用法を調べ、その見解と実践を共有します。

エピフォラ；流涙

過度の流涙は、涙液分泌の異常および/または涙液流出ドレナージシステムの閉塞に起因する可能性があります。「よく例えられるのは、蛇口、流し台、排水口の間の接続です。オーバーフローがある場合、涙腺 (蛇口) または涙腺排水システム (ドレーン) のいずれかが問題の原因である可能性があります」とフロリダ州サラソタの視力センターのジョン P. フェザ医師は述べています。BTX-A は、両方の病因を持つ患者を治療するために適応外で使用されています。ただし、まぶたの異常、眼表面の病気、または睫毛虫症など、流涙の他の要因がある可能性があり、それらの状態に最初に対処する必要がある.

過分泌。分泌過多の病因には、まれな涙腺の一次分泌過多、および顔面神経損傷後の異常な神経再生によって引き起こされる味覚過剰流涙、または「ワニの涙」が含まれます。ヒューストン メソジスト病院の Amina I. Malik 医学博士は、次のように述べています。「これは、オフィスで簡単に実行できる、迅速かつ効果的なオプションを提供します」と彼女は説明しました。

妨害。いくつかの研究では、閉塞よりも過剰分泌にボトックスを使用した方が良い結果が得られていることがわかりましたが、閉塞のある患者にも有益であることに同意する研究もあります. 流涙症が涙液排出経路の物理的障害に起因する場合、流出の問題を解決するために手術が必要になることがよくありますが、一部の患者はさまざまな理由で適切な手術候補ではない可能性があると、Emory Eye Center の Ted H. Wojno 医学博士は述べています^。このような場合、「蛇口を少し下げると効果的です」と彼は言いました。

Dr. Malik は、涙嚢鼻腔吻合術のための抗凝血薬を安全に中止できない障害のある患者にボトックスを勧めています。彼女はまた、手術を待っている患者の症状を緩和するための応急処置としてこの治療法を使用しています.

レジメン。病因に関係なく、眼科医はエピフォラを同様のボトックスレジメンで治療します. 「私は 30 ゲージの針を使用し、眼窩縁の下の涙腺に 5 単位を経皮的に注入します」と、ミネソタ大学ミネアポリスのアンドリュー R. ハリソン医学博士は述べています。同様に、Dr. Malik は通常、麻酔を提供するために約 30 秒間プロパラカインに浸した綿棒を腺の上に直接適用した後、30 ゲージの 0.5 インチの針を使用して眼瞼葉（清澤注：図の眼瞼部涙腺に相当）に直接 5 単位を注入します。また、Wojno 博士は、局所麻酔を使用し、直接視覚化しながら涙腺の眼瞼葉の中心に針を刺すことを推奨しています。Dr. Fezza は、3 ～ 4 単位の投与量から開始することを好みます。

5 人の専門家全員が 70% から 80% の成功率を報告しており、症状の緩和は約 3 か月から 4 か月続きます。必要に応じて投与量を増やすことができ、注射は年に 3 ～ 4 回繰り返すことができます。

エントロピオン：眼瞼内反症

まつげが角膜に繰り返しこすりつけられると、内反が起こり、角膜が損傷する可能性があります。エントロピオンの主な 4 種類、老年性 (退行性とも呼ばれる)、痙性、瘢痕性、先天性のうち、ボトックスは老年性および痙性病因の両方を治療するために使用できます。

老人性エントロピオン。この状態の最も一般的な形態である老年性内反症は、「多くの場合、水平方向のまぶたの弛緩と中隔前輪筋の優位性によって引き起こされます」と、マリク博士は述べています。多くの場合、老年性内反症の治療の第一選択は手術ですが、一部の患者は手術を受けることができず、長い待ち時間に直面しなければなりません。いずれの場合も、ブリティッシュ コロンビア大学バンクーバー校の Femida Kherani 医学博士は、ボトックスを眼輪筋に注射することは、筋肉を弛緩させることによって症状を緩和する効果的な方法であり、まぶたの位置を改善することもできるとアドバイスしました。

Fezza 博士は、ボトックス注射を行う前に、患者の下まぶたが過度に弛緩していないことを確認することが重要であると警告しました。しかし、マリク博士は、「いくらかのまぶたの緩みがあっても、ボトックスはまぶたを通常の解剖学的位置に完全に戻すことはできないかもしれませんが、回旋の程度を減らすのに役立ちます.」

痙性エントロピオン。主に感染、刺激、および/または炎症によって引き起こされる痙性内反症は、継続的な眼輪筋の収縮を引き起こし、下まぶたの内側への回転を引き起こします。「一部の専門家は、痙性エントロピオンは実際には老人性エントロピオンの一形態であると考えています」と Wojno 博士は述べています。

いずれにせよ、Harrison 博士は次のように述べています。彼は角膜専門医と提携して、状態のすべての要素に対処しています。

その他の非外科的アプローチ。まぶたのテーピングや包帯を巻いたコンタクト レンズも一時的な緩和のための非外科的オプションを提供しますが、ボトックスと比較していくつかの欠点があります。Fezza 博士は、テープは「一部の患者にとっては慢性的な刺激になる可能性がある」と述べています。装着するのが難しい場合があり、簡単に脱落する可能性があります。」また、マリク博士は、包帯を巻いたコンタクト レンズには感染性角膜炎のリスクが低いとはいえ、あると警告しました。

レジメン。どちらのタイプのエントロピオンも、同じボトックス レジメンで治療されます。「私は 32 ゲージの針を使用し、合計 10 ～ 15 ユニットを瞼板前および前中隔眼輪筋に注入し、2.5 ～ 5 ユニットを下まぶた全体に広がる 3 ～ 4 つの注射スポットに入れます」と Dr. Harrison は言いました。同様に、マリク博士はベンタジンで下まぶたを準備してから、「ボトックスを合計 15 単位注入し、まぶたのまつ毛の縁から 3 mm 下の内側、中央、および外側の部位に均等に注入します」と彼女は言いました。  フェザ博士が瞼板前筋？を特にターゲットにしているのは、「不随意のまばたきの原因である」からです。

すべての専門家によると、症状の軽減は、注射を繰り返す必要があるまで2〜4か月続きます.

眼表面の保護

外科的対化学的タルソラーフィ（瞼板縫合）。外科的眼瞼下垂手術は、角膜潰瘍または角膜露出、持続性角膜上皮欠損、露出性角膜症、ドライアイ症候群、および進行性角膜融解の場合に眼球表面の治癒を助けるために使用されますが、いくつかの欠点があります。まぶたを完全かつしっかりと閉じることができますが、瞼板縫合術は外観を損なう可能性があるとハリソン博士は述べています。その他の欠点には、周辺視野の制限やまぶたの縁の永久的な瘢痕化が含まれます、と Fezza 博士は言います。

別の方法として、「ボトックスを眼瞼挙筋に直接注入してまぶたの眼瞼下垂を作成すると、より穏やかな「化学的眼瞼下垂症」が得られます」とハリソン博士は述べています。ただし、このタイプの閉鎖は、外科的閉鎖ほど予測可能でも安全でもありません。また、すぐに角膜を保護する必要がある患者にとっても、効果が現れるまでに 2 ～ 3 日かかるため、選択肢にはなりません、と Wojno 医師は警告しています。

いつ眼瞼下垂を誘発するか. Dr. Malik は、露出性角膜症の患者に化学的眼瞼下垂術を行っています。同様に、ハリソン博士は、治癒しない角膜上皮欠損または角膜潰瘍を助けるためにボトックスをよく使用します。しかし、慢性的な角膜や表面の問題、または長年の顔面麻痺を患っている患者には、より恒久的な解決策を勧めています.

Dr. Wojno は、ケースバイケースで縫合よりも化学的瞼板縫合術を推奨しています。「私の経験では、大多数の患者は手術を選択します。単純に手術を拒否したり、抗凝血薬から抜け出せない患者にとって、ボトックスは良い選択肢です」と彼は言いました. そして彼は、アプローチを決定する前に、患者の角膜外科医または専門家と緊密に協力することが重要であると付け加えました.

投薬。各患者のまぶたの位置はわずかに異なるため、眼瞼下垂を誘発するためのボトックスの投与量には多少のばらつきがあります。目が大きく開いている患者は、すでに眼瞼下垂がある患者よりも高い用量が必要になる可能性がある、とマリク博士は述べた. 「私は 30 ゲージの 0.5 インチの針を使用し、5 ～ 7.5 単位を眼瞼挙筋 (上眼窩縁の 1 センチメートル下) に直接注入し、瞳孔中央面に合わせます。1 週間のフォローアップ マークで十分な眼瞼下垂がない場合は、さらに 5 単位を注射します」と彼女は言いました。

注射部位。Dr. Kherani は、10 ユニットを瞼板の上の上まぶたの挙筋に直接注入します。「私は経皮的に注射する方が好きです」と彼女は言いました。一方、フェザ博士は上まぶたをひっくり返し、挙筋とミューラー筋の瞳孔中線の結膜を通して約3単位のボトックスを注入します。そして Dr. Wojno は、15 ～ 20 ユニットを眼瞼前部および前中隔輪筋に中心的に注入します。「それは挙筋に拡散し、保護的な眼瞼下垂を引き起こします」と彼は説明しました.

リスクと悪影響

眼科診療におけるボトックスの治療上の利点は、多くの場合、リスクを上回りますが、潜在的な悪影響と合併症があります。「ボトックスの禁忌には、妊娠中または授乳中の患者、重症筋無力症の患者、またはアミノグリコシド系抗生物質を服用している患者が含まれます」と Fezza 医師は述べています。具体的には、オナボツリヌス毒素Aの処方情報は、抗生物質が神経筋伝達を妨げる可能性があるため、アミノグリコシドを服用している患者、および筋力低下、複視、または眼瞼下垂を経験する可能性があるため、神経筋障害のある患者を注意深く観察することを勧めています. 動物実験では胎児への悪影響が示されていますが、妊娠中の女性や授乳に対するこの薬の影響は不明です。

眼瞼下垂。眼科用ボトックス注射の最も一般的な副作用は望ましくない眼瞼下垂であり、エピフォラの治療で最も頻繁に見られます. ハリソン博士は、涙腺への BTX-A 注射を受けた患者の 10% から 15% でそれを経験します。毒素は挙筋に広がり、眼瞼下垂を引き起こします、と Wojno 博士は言いました。

マリク博士は、涙腺の中心に直接正確に注射することでリスクを軽減できると述べました。また、5 人の医師全員が、可能な限り低い用量から開始することを推奨しています。

「毒素の量を低く保つことも、副作用を軽減する役割を果たすことができます」とケラニ博士は言いました. 「涙腺に注射するときは、1cc を 100 単位に希釈して、注射部位から遠くに拡散しない濃縮液滴を作成します。」眼瞼下垂が発生した場合は、Upneeq (RVL Pharmaceuticals) またはアプラクロニジンを使用して元に戻すことができると彼女は言いました.

ドライアイ；渇き眼。ボトックスをドライアイ症状の治療法として検討した研究もありますが、³人の専門家は、ドライアイは副作用であり、目の中や周りへのボトックス注射は禁忌である可能性があると報告しています。ボトックス注射は乾燥を悪化させる可能性があるため、マリク博士はドライアイ症候群の患者の目の周りにボトックスを注射する際に注意を払っています.

「ボトックスは眼輪筋を弛緩させるので、患者は同じ力で収縮できない可能性があります」と Kherani 医師は述べています。「その結果、患者は機能的なまばたきが減少し、ドライアイの症状につながる可能性があります。」フェザ博士は、「目の筋肉の除神経に加えて、ボトックス注射は涙腺の除神経を行い、房水の流出を減少させることでドライアイの症状を悪化させる可能性があります」と指摘しました。

「治療後にドライアイが発生した場合は、投与量を減らし、注射の間隔を延ばし、もちろん、ドライアイの症状を、潤滑剤や抗炎症剤の点滴などの支援策で治療します」とケラニ博士は言いました.（清澤注：ボトックスに関係なくても眼瞼痙攣患者はドライアイを示しがちです。その場合、点眼で凌げないなら涙点プラグも有効です。）

複視。複視は、ボトックス注射のもう 1 つの副作用の可能性がありますが、非常にまれです。「まれに、涙腺に注射しようとしていて、外直筋に不注意に拡散すると、複視が発生する可能性があります. これを防ぐには、針を上外側に向け、眼球面を避けて外直筋から離れた腺に直接注射する必要があります」と Fezza 博士はアドバイスしました。

ハリソン博士によると、上直筋に広がる毒素も複視につながる可能性がありますが、彼はこれが起こるのを見たことはありません. 正確な注射を超えて、マリク博士は次のように述べています。さらに、Kherani 博士は、特に涙腺での拡散を最小限に抑えるために少量を使用することを好みます。

エトロピオン。エントロピオンのボトックス治療の副作用として、外反と裂傷が発生する可能性があります。「これはまれですが、患者の 5% 未満で発生します」と Harrison 博士は述べています。ケラニ博士は、低用量を使用することでリスクを軽減できると述べました。

全身の問題。まれに、毒素が標的組織を超えて全身に広がり、嚥下、呼吸の問題、または衰弱につながる可能性があります. 「私は1983年以来、眼科適応症のためにボトックスで患者を治療してきましたが、これらのまれな副作用に遭遇したことは一度もありません. 眼科注射で使用される低用量を考えると、その可能性は非常に低い」と Wojno 博士は述べた。

治療への抵抗。高用量のボツリヌス毒素を繰り返し投与される患者は、免疫抵抗性を発症する可能性があります。「眼科ではこのような低用量を使用するため、耐性は非常にまれです」と Wojno 博士は述べています。また、マリク博士は、「常に可能な限り低い用量から開始し、治療間の間隔を最大にして、累積的な生涯用量を最小限に抑えます」とアドバイスしました.

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1 シン S ら。オマーン J 眼科。2019;12:104-107。

2 ボトックス処方情報。www.rxabbvie.com/pdf/botox-cosmetic_pi.pdf . 2022 年 11 月 8 日アクセス。

3 崔 EW ら。メディチナ。2021;57:247。