[No.507] 非定型視神経炎への診断アプローチ

非定型視神経炎への診断アプローチ

清澤のコメント：緑内障なのか視神経炎なのか判断に迷う症例があり得ます。定型的な視神経炎であれば比較的急激な視力低下と、中心暗点があり、瞳孔にはRAPDが見られ、色覚も障害されます。多発性硬化症であればMRIで脳室周囲に脱髄巣が見られるかもしれません。しかし2年にもわたって傍中心に視野欠損が進行し、視力低下もわずか、眼球運動痛もないといわれ、さらに造影MRIで増強効果のみられる視神経の浮腫が見られる、と言われると慢性の視神経炎か？ということになります。慢性視神経炎（chronic optic neuropathy）を探しましたが、その単語では見つからず、代わりに非定形視神経炎という単語が出てきました。CRIONという概念もあります（本文末尾参照）。

https://eyewiki.aao.org/Diagnostic_Approach_to_Atypical_Optic_Neuritis

　　　―――Eyewiki(米国眼科学会ページ)から抄出します―――――

元記事の寄稿者：Amrish Selvam ほか：2022年3月12日、 を参考にしています。

RAPD病気の実体

視神経障害は、視神経の機能障害を特徴とする非特異的な用語です。臨床所見には、視力または視野のさまざまな喪失、色覚障害、片側または両側であるが非対称の場合の相対的な求心性瞳孔欠損、および腫れた、薄い、または正常な（最初は）視神経乳頭が含まれます。視神経障害の鑑別診断は幅広く、脱髄、炎症、外傷、虚血、圧迫、自己免疫疾患、遺伝学、および/または毒素が含まれます。片方または両方の視神経が関与する急性炎症性または脱髄性の視神経障害は、視神経炎（ON）と呼ばれます。最も一般的なタイプのONは、「典型的」または「脱髄性ON」とラベル付けされており、多発性硬化症（MS）に関連している場合もあれば、特発性の場合もあります。

通常のONでは、古典的な3つの症状があります。

1. 様々な程度の視力喪失（視力または視野）
2. 眼球周囲の痛み（眼球運動で悪化）
3. 色覚障害

典型的なONの患者は、一般的に、治療に関係なく良好な視覚的回復を伴う良好な予後を示します。対照的に、視覚的回復の欠如は「非定型」ONのマーカーです。この「非定型」ONは、視神経脊髄炎（NMO）、自己免疫性視神経障害、慢性再発性炎症性視神経障害、ミエリンオリゴデンドロサイト糖タンパク質（MOG）、特発性再発性神経網膜炎、全身性疾患による視神経障害などの不均一な疾患群によって引き起こされる可能性があります。治療せずに放置すると、非定型のONは壊滅的な視覚的結果につながる可能性があります。したがって、非定型ONの患者を認識し、適切な治療を開始し、視力を維持することが重要です。

危険因子と疫学

典型的な脱髄または特発性ONは、一般的に若い白人女性に影響を及ぼし、報告されている女性と男性の比率は5：1であり、年齢範囲は20〜40歳です。（略）　非定型ONはこの人口統計から逸脱しており、多くの場合、18歳未満または50歳を超える年齢で発症する男性が含まれます。アメリカ合衆国での研究によると、ONの年間発生率は100,000人あたり5人と推定されています。

病因

ONは一般的に特発性ですが、以下に関連している可能性があります^[4]：

1. 脱髄（例、多発硬化症MS）
2. 抗体媒介（例えば、NMO、MOG）
3. 炎症性自己免疫（例、サルコイドーシス、全身性エリテマトーデス、シェーグレン症候群、ベーチェット病）
4. 感染性（例、帯状疱疹、ライム病、梅毒、結核、デング、おたふく風邪、および西ナイルウイルス、結核、B型肝炎、ウサギ、破傷風、髄膜炎、炭疽病、はしか、風疹）
5. 感染後/ワクチン接種後

臨床的特徴と診断

身体検査

ONが疑われるすべての患者に対して、正式な自動視野検査を含む完全な散瞳眼科検査が推奨されます。視神経炎治療試験（ONTT）は、ONの治療を定義したランダム化比較臨床試験でした。ONTTでは、MS以外の病因のテストは通常​​のONでは役に立ちませんでした。しかし、頭蓋磁気共鳴画像法（MRI）は、MSのリスクを定義するのに役立ちました。ONの感染性、炎症性、または自己免疫性の病因があると疑われる患者は、病歴または検査の非定型的特徴に基づいて、さらなる検査の恩恵を受ける可能性があります。前眼部炎症（ブドウ膜炎）の細隙灯生体顕微鏡検査、および硝子体細胞と後部ブドウ膜炎の後眼部評価が推奨されます。

診断手順

造影した脳および眼窩MRIは、さまざまな形態の視神経障害を確認または除外できます。典型的なONは、視神経のコントラスト増強の短いセグメントを示し、MSの脱髄性白質病変が見られる場合があります。発症時に典型的な脱髄性白質病変がない場合でも、ONの患者は依然としてMSを発症する可能性があります。MRIのMS病変は、T2強調画像で特徴的に高信号であり、卵形であり、脳室周囲、皮質近傍、テント下、および脊髄の白質に位置します。NMOによる非定型ONは、脳MRI上の白質病変の非MS位置を示す場合があり、視神経増強はより後方（視交叉および視索）である可能性があり、視神経の縦方向に広範囲の増強（>½長）がある可能性があります。さらに、脊椎MRIの患者は、縦方向に広範囲の横断性脊髄炎（3つ以上の脊椎分節）を示すことがあります。したがって、MRIは、ONのさまざまな病因を区別するための便利なツールになります。

光コヒーレンストモグラフィー（OCT）は、ONの乳頭周囲網膜神経線維層の厚さを測定できる非侵襲的イメージングツールです。OCTは、ONのさまざまな段階で乳頭周囲網膜神経線維層の肥厚または薄化を評価するために使用できます。視覚誘発電位（VEP）；略

最後に、フルオレセイン血管造影を実施して、視神経乳頭の漏出、黄斑浮腫、または網膜血管の異常があるかどうかを判断できます。（略）

血液検査

ONTTでは、追加の臨床検査（例えば、赤血球沈降速度または抗核抗体、梅毒血清学）は、典型的なONで真の陽性結果を示す可能性は低いです。非定型のONの患者は、追加の検査から恩恵を受ける可能性があります。考慮される可能性のあるいくつかの追加のテストには、アクアポリン-4（AQP4）抗体またはMOG抗体が含まれます。

鑑別診断

ONの鑑別診断には、脱髄、浸潤性、腫瘍性、炎症性、外傷性、遺伝性、および感染性の病因が含まれます。

非定型視神経炎の治療と管理

ONTTでは、患者はステロイドの有無にかかわらず視力を回復しました。しかしながら、従来の用量の経口ステロイドは、新たな発作の割合を増加させたので、推奨されません。静脈内（IV）ステロイドは、典型的なONの回復率を速めましたが、最終的な視覚的結果は、ONTTの3つの治療群すべて（経口ステロイド、IVステロイド、またはプラセボ）で同じでした。ただし、非定型ONは、視神経障害について上記のように代替病因について完全な検査を受ける必要があり、治療は根底にある病因に向けられる必要があります。

非定型ONの場合、副腎皮質ステロイドは、検査が完了するまで急性期に投与されることがよくあります。最初のIVステロイド療法（例えば、NMOまたはMOG）に反応しない患者は、早期血漿交換（PLEX）またはIVIGの恩恵を受ける可能性があります。

予後

予後は根本的な病因に依存します。上記のように、典型的なONの視覚障害は通常回復し、最も一般的な病因はMSです。ただし、非定型ONでは、予後は根本的な病因に依存します。

要約ステートメント

臨床医は、視神経障害の臨床的特徴に注意する必要があります。典型的なONは、急性、片側性、視力または視野の喪失、眼球運動による痛み、同側の相対的な求心性瞳孔欠損、および症例の約3分の2の正常な視神経（球後ON）を特徴とします。両側性の視力低下、痛みのない症状、または重度の視神経の腫れがある患者は、非定型ONの特徴です。頭蓋および眼窩のMRIは、典型的なONで視神経の増強の短いセグメントを示し、MSに続発する症例では脱髄性白質病変を示すことがあります。非定型ONの画像診断では、視神経の縦方向の広範囲の増強、後部病変（視交叉または視索）または両側性病変が含まれます。加えて、視神経鞘または眼窩脂肪の増強は、脱髄または特発性ONには非定型です。IVステロイドによる治療は、典型的なONの回復速度を速めますが、最終的な視覚的結果は変わりませんが、従来の用量の経口ステロイドはON再発の速度を上げる可能性があります。ただし、非定型のONの患者は、IVステロイドを検討する必要があり、早期血漿交換（NMOなど）が必要になる場合があります。

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この翻訳抄出記事が患者様と医療者に多少なりと参考になればと思います。

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注：（慢性再発性炎症性視神経障害（CRION））とは2015年以降、いくつかの研究は、抗MOG関連脳脊髄炎スペクトルに属するCRIONを指摘しています。^[6]2019年の時点で、CRIONとantiMOG関連脳脊髄炎との相関は非常に高いため、CRIONはミエリンオリゴデンドロサイト糖タンパク質抗体に関連する最も一般的な表現型と見なされています^[7]。

2021年の時点で、抗リン脂質抗体（抗PL）による第2の種類のCRIONを指摘する報告もあります^[8]。