清澤のコメント：遠藤航、日本代表に合流へ！ 脳震盪から回復、再検査でも問題無し：という記事が配信されています。我々眼科医として、脳震盪の眼症状を調べてみました。
遠藤航が代表に合流へ ［写真］＝Getty Images
シュトゥットガルトは15日、日本代表MF遠藤航がFIFAワールドカップカタール2022の日本代表に合流することを発表した。 遠藤は8日、ブンデスリーガ第14節のヘルタ・ベルリン戦にて、相手選手と激しく衝突。病院での診断の結果、脳震盪とされ、12日の第15節レヴァークーゼン戦は欠場。一時はW杯欠場の不安もあった。
ーーーー脳震盪後の持続的な視覚障害ーーーーー
Persistent visual disturbances after concussion Premkumar Gunasekaran他
DOI: 10.31128/AJGP-03-19-4876
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バックグラウンド
眼球運動障害を含む眼機能障害は、脳震盪患者の最大 69% で記録されています。ただし、標準的なスポーツ関連の脳震盪評価プロトコルには、通常、眼球系の臨床検査は含まれていません。
目的
この記事の目的は、一般開業医 (GP) に脳震盪に関連する眼の欠陥について知らせ、検査手順を特定し、脳震盪パラダイム内での GP の重要な役割を強調することです。
討論
脳震盪で一般的に発生する眼の機能障害には、調節、輻輳、サッケード、およびスムーズな追跡の異常が含まれます。これにより、かすみ目、複視、目の痛み、および近くでの作業が困難になることがあります。症状は、日常の仕事、学校、または遊びに深刻な影響を与える可能性があります。脳震盪後の長期にわたる眼の症状を訴える患者は、完全な眼の評価のために眼科医に紹介されるべきです。
プロとアマチュアの両方のスポーツで脳震盪の認識と診断が重視されるようになり、報告される脳震盪の頻度は過去 10 年間で大幅に増加しました。オーストラリアのデータによると、報告された脳震盪の頻度は 2002 年から 2011 年の間に 60.5% 増加し、スポーツ イベントによる入院が年間 4,500 件を超えています。外傷性脳損傷の大部分は、スポーツに参加している 15 ～ 64 歳の患者に発生します。ほとんどの症例は、7 ～ 10 日間にわたって医学的介入なしで自然に解決しますが、一部の患者は進行中の症状を報告します。
脳震盪はびまん性脳損傷です。そのため、発症時の徴候や症状は複雑で、非常に多様である可能性があります。衝撃の直後、患者は混乱、めまい、記憶喪失を起こすことがあります。その他の初期症状には、頭痛、集中力の低下、光への過敏、視覚障害などがあります。5以前の誤解にもかかわらず、脳震盪は多くの場合、意識の喪失を伴わないことが多く、症例の10%未満でのみ報告されています。
プレーヤーの最大 90% が潜在的な脳震盪の診断に気付いておらず、医療専門家による評価を受けていない可能性があると報告されています。
脳の経路の半分以上が視覚と眼球運動の制御に専念しているため、脳震盪などのびまん性脳損傷は視覚系に影響を与えることがよくあります。調査によると、軽度の外傷性脳損傷を受けた患者の最大69%で視覚障害が発生する可能性があることがわかっています。子供、青少年、および若年成人にとって、これは学業活動を完了する能力に有害な影響を与える可能性があります. 成人の場合、これにより、運転や仕事への対処などの重要な日常活動の実行が困難になる場合があります。
メソッド
「脳震盪」、「脳震盪」、「視力」、「眼球運動」、「視覚障害」などの医学主題見出し (MeSH) 用語を使用した PubMed 検索では、495 件の論文が特定されました。
眼球運動障害
思春期の患者と成人の患者の両方を対象とした研究では、脳震盪後の視覚系に影響を与える永続的な臨床的特徴が説明されています。これらには、複視 (複視)、視覚的注意力の低下、異常な瞳孔、および異常なアイ トラッキング動作の増加が含まれる場合があります。しかし、この分野の文献は驚くほど限られています。主な研究の焦点は、脳外傷直後のより明白な認知的および神経心理学的変化にありました。軽度の外傷性脳損傷 (mTBI) の過去の病歴を持つ軍人に関する最近の研究では、損傷後 5 年であっても、視覚障害と脳震盪との間に有意な関係があることが確認されました。これは、臨床医は、特により外傷性のケースでは、イベントの数年後に視覚障害の可能性を認識し続けなければならないことを示唆しています. 視覚症状の発生率は、さまざまな原因と強度の mTBI 全体で比較的一貫しているようです。14
表 1. 脳震盪後の視覚系に影響を与える症状と徴候
症状 標識
- 失明
- ぼやけた視界
- 複視
- 読みにくい
- 羞明
- 視覚課題による頭痛
- 高速オブジェクトの追跡が困難 • 距離や読解力の低下
- アニソコリア
- 前庭動眼反射障害
- 目の動きが遅くなる、または減少する
- 収束障害
- 宿泊施設の障害
- 視覚的注意力の低下
調節
遠近調節とは、対象物が観察者からの距離を変化させるとき、主に対象物が接近するときに対象物の鮮明な像を維持するための目の焦点のシフトを指します。調節の神経制御には、視覚野への求心性入力と、眼球運動と毛様体筋の脳幹制御が必要です。この経路は複雑であるため、潜在的に損傷を受けやすくなり、脳震盪後に機能障害が生じる可能性があります。臨床現場では、これは、かすみ目、眼精疲労（疲れた目）、および読書困難の苦情として現れる場合があります. 15
Master et al は、年齢が一致した標準値と比較した場合、脳震盪を起こした若い患者の 51% で調節振幅の減少を示しました。
輻輳
コンバージェンスとは、ターゲットに対する両眼の注視を維持するために、両眼が同時に内側に移動することです。視覚野、頭頂葉、前頭眼野、眼球運動上野、および小脳を含む皮質領域は、収束経路に関与しています。この神経経路は調節と密接に連携して近くの物体に同時に明確な焦点を合わせ、脳震盪による損傷を受けやすい.です。輻輳異常は、アスリートの 14 ～ 55%、17 ～ 19、軍関係者の 48 ～ 55%、および外来患者グループの 14 ～ 49% で報告されています。
患者の 40% までが、脳震盪のエピソードから少なくとも 1 か月間、収束障害を示唆する視覚症状が進行しています。これは視覚障害が高いことを示唆しており、読書やコンピューター作業に重大な混乱を引き起こす可能性があります。
収束は、ゆっくりとペン (またはターゲット) を患者の目に近づけることによってテストされます。
サッカード（衝動性眼球運動）
サッケードは、任意の角度位置での 2つ以上の別々の固定点の間の急速な眼球運動です。サッケード経路には、複数の皮質、小脳、および脳幹の制御領域も含まれるため、mTBI 後の損傷に対して非常に脆弱になります。サッカード性眼球運動障害は、頭頂部、前頭部、側頭部、および尾状部の構造的および機能的異常の両方に関連しています。脳震盪患者の最大30%に影響を与えるサッケード機能障害の発生率が高いことが文献で報告されています。
サッケード機能障害は、潜伏期 (標的提示とサッケード開始の間の時間) および測定障害 (眼球運動の調整の欠如) の増加とともに現れます。実際には、患者はテキストを読むのが難しいと感じたり、運転中に環境をスキャンするのが難しいと訴えたりすることがあります.
サッケード機能 (一致性と精度) は、患者が 2つの近いターゲット間でコマンドに基づいて目を動かすことを観察することで容易にテストできます。
滑らかな追跡眼球運動
滑らかな追跡眼球運動は、動いているターゲットの画像を中心窩にしっかりと保持しながら、動くターゲットを厳密に追跡するために実行されます。他のタイプの眼球運動と同様に、スムーズな追跡には複数の皮質領域の統合が必要であり、同様に脳震盪の影響を受けやすくなっています。
その他の条件
重大な外傷の後に視野異常が報告されていますが、スポーツ関連の脳震盪エピソードの後にはまれです。重大な外傷に関連する視野欠損には、同名半盲および四半盲が含まれます。視野欠損の懸念がある場合は、正式な視野テストを紹介します。
重度の外傷の後に脳神経麻痺が起こることもあります。患者は明らかな斜視を呈し、複視を報告します。脳震盪では視野喪失と頭蓋神経障害は予想されず、構造的病理についてさらに神経学的検査と神経画像検査を行う必要があります。
眼球運動リハビリテーション
研究は非常に限られていますが、リハビリテーションの効果的な戦略として視力療法/運動を支持するいくつかの証拠があります。オーストラリアのスポーツにおける現在のプロトコルでは、休息と段階的なプレー復帰のガイドラインが推奨されています。ただし、回復は、既存の眼球欠損の数と重症度を含む多くの要因に依存します。Ciuffredaらは、眼球運動障害が持続する mTBI 患者のほぼ90%で、アイ トラッキング、調節、収束運動の形での治療が回復を促進し、症状を完全に緩和する可能性があることを発見しました。
結論
脳震盪の急性および慢性の症例では、多くの形態の眼機能障害が見られます。多くの脳震盪患者にとって、最初の外傷直後または短期間の主要な医療関係者であるため、一般開業医は、脳震盪に関連する行動的、身体的および感情的な症状だけでなく、眼の機能障害についても警戒する必要があります。脳震盪後の眼機能障害の評価に関する実践的なヒントは、ボックス 1 に記載されています。一般開業医が視覚および眼球運動障害を疑う場合、眼科医への紹介により、患者は完全な眼の評価を受け、治療とリハビリテーションを早期に実施できます。
ボックス 1. 脳震盪評価の実用的なヒント
- 微妙な動眼機能障害は、患者によって次のように説明される場合があります。
o 近いタスクを完了するときの難易度の増加
o 短時間の視覚的努力による頭痛と眼精疲労。
- 外眼筋と瞳孔反応の標準的な評価は、次のテストで補うことができます。
o 輻輳
o 調節
o 衝動的な眼球運動と滑らかな追跡。
- 一部の患者では、脳震盪後、数週間から数か月間、徴候や症状が持続することがあります。
- 視野喪失と脳神経麻痺は脳震盪ではまれであり、さらに調査する必要があります。
キーポイント
- 一般開業医は、調節、収束、スムーズな追跡、および衝動的な眼球運動の障害を含む、脳震盪後の持続的な眼球運動機能障害に注意する必要があります。
- 一般開業医と眼科医との間に強い関係を築くことは、脳震盪関連の視覚障害を持つ患者にエビデンスに基づいた最高のケアを提供するために重要です。
- 視覚障害が持続する患者は、収束、調節、アイトラッキングの練習などの眼球運動リハビリテーションの恩恵を受ける可能性があります。
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