全身病と眼

[No.250] 「ワルデンストレームマクログロブリン血症の眼症状とその治療」

Wardenstrom macroguroburin血症の眼症状が、1962年6月 

「ワルデンストレームマクログロブリン血症の眼症状とその治療」としてALBERT L. ACKERMAN、MD

Arch Ophthalmol。1962; 67(6):701-707。 doi:10.1001 / archopht.1962.00960020701002 です。

概要は:マクログロブリン血症は細網内皮系の疾患であり、徴候や症状が高分子量の異常なタンパク質に関連しています。この疾患の眼の合併症は、静脈のわずかな拡張と充満、出血、および滲出液から中心静脈の閉塞、網膜浮腫、および滲出性網膜剥離に至るまでの網膜変化のスペクトルとともに、ますます頻繁に報告されています。外部的には、結膜血管内の赤血球のセグメンテーションと凝集が見られる場合があります。文献のレビューでは、網膜症の発生率は30%から67%の範囲です。Cagianut は、20人の患者のうち13人が視覚障害のために重度の無能力化を報告しました。眼の所見は、1944年の最初の報告でWaldenströmによって最初に強調されました。3例のうち、1例の最初の苦情は、中心静脈閉塞による視力喪失であり、2例目は顕著な拡張を示しました。

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マクログロブリン血症(全般について)(原発性マクログロブリン血症;Waldenströmマクログロブリン血症)

ジェームズR.ベレンソン  レビュー/改訂2021年10月

マクログロブリン血症は、B細胞が過剰な量のIgMMタンパク質を産生する悪性形質細胞障害です。症状には、過粘粘度症候群、出血、再発性感染症、全身性リンパ節腫脹、肝脾腫などがあります。診断には骨髄検査とMタンパク質の実証が必要です。治療には、過粘粘度症候群に必要な血漿交換、およびアルキル化薬、コルチコステロイド、ヌクレオシド類似体、イブルチニブまたはモノクローナル抗体による全身療法が含まれます。

まれなB細胞癌であるマクログロブリン血症は、多発性骨髄腫や他の形質細胞障害よりもリンパ腫性疾患に臨床的に類似しています。特定の遺伝子変異が障害に関連しているが、原因は不明である。男性は女性よりも頻繁に影響を受けます。年齢の中央値は65歳です。

骨髄腫に続いて、マクログロブリン血症は、単クローン性免疫グロブリン血症に関連する2番目に一般的な悪性疾患です。過剰な量のIgMMタンパク質(モノクローナル免疫グロブリンタンパク質。重鎖と軽鎖の両方、または1種類の鎖のみで構成されている場合があります)も他の障害に蓄積し、マクログロブリン血症と同様の症状を引き起こす可能性があります。小さなモノクローナルIgM成分は、B細胞非ホジキンリンパ腫の患者の約5%の血清に存在します。この状況はマクログロブリン血症性リンパ腫と呼ばれます。さらに、IgM Mタンパク質は、慢性リンパ性白血病または他のリンパ増殖性疾患の患者に時折存在します。

マクログロブリン血症の臨床症状には、出血、再発性感染症、全身性リンパ節腫脹、および肝脾腫が含まれます。あまり一般的ではありませんが、血漿中を循環する大量の高分子量モノクローナルIgMタンパク質が原因で患者が過粘を発症しますが、ほとんどの患者は高IgMレベルに関連する問題を発症しません。これらのタンパク質のいくつかは、自己IgG(リウマチ因子)またはI抗原(寒冷凝集素)に対する抗体です。約10%がクリオグロブリンです。アミロイドーシスは患者の5%で発生します。

症状と徴候

ほとんどの患者は無症候性ですが、貧血または過粘集合症候群の症状を呈する患者もいます:倦怠感、脱力感、皮膚沈着、皮膚および粘膜の出血、視覚障害、頭痛、末梢神経障害の症状、およびその他の神経症状の変化。血漿量の増加は心不全を引き起こす可能性があります。冷え性、レイノー症候群、または再発性細菌感染症が発生する可能性があります。

検査により、リンパ節腫脹、肝脾腫、および紫斑病(これらが最初の症状となることはめったにありません)が明らかになる場合があります。ソーセージのリンクに似ている、網膜静脈の顕著な充血と局所的な狭窄は、過粘集合症候群を示唆しています。網膜出血、滲出液、微小動脈瘤、および鬱血乳頭は後期に発生します。

診断

  • 血小板、赤血球指数、および末梢血塗抹標本を含む全血球計算(CBC)

  • 血清タンパク質電気泳動とそれに続く血清および尿の免疫固定、定量的免疫グロブリンレベル、および血清遊離軽鎖レベル

  • 血漿粘度アッセイ

  • MYD88CXCR4などの特定の変異の検査を含む骨髄検査

  • 時々リンパ節生検

マクログロブリン血症は、特に貧血が存在する場合、過粘粘度症候群または他の典型的な症状のある患者で疑われます。ただし、タンパク質電気泳動で免疫固定によりIgMであることが証明されたMタンパク質が明らかになった場合、偶発的に診断されることがよくあります。検査室での評価には、形質細胞障害(多発性骨髄腫を参照)の評価、およびクリオグロブリン、リウマチ因子、寒冷凝集素の測定に使用される検査が含まれます。凝固研究; 直接抗グロブリン(クームス)試験。

中等度の正球性、正色素性貧血、顕著なルーロー形成、および非常に高い赤血球沈降速度(ESR)が発生する可能性があります。白血球減少症、相対的リンパ球増加症、および血小板減少症が時折見られます。クリオグロブリン、リウマチ因子、または寒冷凝集素が存在する可能性があります。寒冷凝集素が存在する場合、直接クームス試験は通常陽性です。さまざまな凝固および血小板機能の異常が発生する可能性があります。寒冷凝集素、クリオグロブリン血症、または著しい過粘集合が存在する場合、定期的な血液検査の結果は誤っている可能性があります。正常な免疫グロブリンは、患者の半数で減少しています。

濃縮尿の免疫固定電気泳動は、しばしばモノクローナル軽鎖(より多くの場合カッパ[ κ ])を示しますが、総ベンスジョーンズタンパク尿はまれです。骨髄研究は、形質細胞、リンパ球、形質細胞様リンパ球、および肥満細胞の変動する増加を示しています。過ヨウ素酸シッフ陽性物質がリンパ系細胞に存在する可能性があります。骨髄検査が正常である場合に行われるリンパ節生検は、びまん性の高分化型または形質細胞性リンパ球性リンパ腫と解釈されることがよくあります。血漿粘度は、疑わしい過粘度を確認するために測定され、存在する場合、通常> 4.0(通常、1.4〜1.8ミリパスカル秒)です。

処理

  • 血漿交換(過粘質が存在する場合、またはIgMレベルが高い患者のリツキシマブの前のみ)

  • コルチコステロイド、アルキル化薬、ヌクレオシド類似体、モノクローナル抗体(特にリツキシマブ

  • 化学療法、特にリツキシマブと組み合わせたアルキル化剤ベンダムスチン

  • プロテアソーム阻害剤(ボルテゾミブまたはカルフィルゾミブ)、免疫調節剤(サリドマイドポマリドミド、またはレナリドミド)、ブルトン型チロシンキナーゼ(BTK)阻害剤(例、イブルチニブ)を単独で、またはリツキシマブ、ホスホイノシチド3-キナーゼ(PI3)と組み合わせて含む他の薬剤阻害剤(例、イデラシブ)、または哺乳類のラパマイシン標的(mTOR)阻害剤(例、エベロリムス

経過はさまざまです。60歳を超える年齢、貧血、およびクリオグロブリン血症は、生存期間の短縮を予測します。

多くの場合、患者は何年も治療を必要としません。過粘質が存在する場合、最初の治療は血漿交換であり、これは出血と神経学的異常を急速に逆転させます。血漿交換はしばしば繰り返される必要があります。

コルチコステロイドは、腫瘍の負荷を減らすのに効果的かもしれません。緩和のために経口アルキル化剤による治療が適応となる場合がありますが、骨髄毒性が発生する可能性があります。ヌクレオシド類似体(フルダラビンおよび2-クロロデオキシアデノシン)は、新たに診断された多数の患者に反応を示しますが、骨髄異形成および骨髄性白血病のリスクが高いことに関連しています。

リツキシマブは、正常な造血を抑制することなく腫瘍の負担を軽減することができます。ただし、最初の数か月の間にIgMレベルが上昇し、血漿交換が必要になる場合があります。このモノクローナル抗体とベンダムスチンの組み合わせは非常に効果的です。

プロテアソーム阻害剤であるボルテゾミブまたはカルフィルゾミブ、および免疫調節剤であるサリドマイドレナリドマイド、およびポマリドマイドもこの癌に有効です。

最近、BTK阻害剤であるイブルチニブとPI3K阻害剤であるイデラリシブこれらの患者の治療に非常に効果的であることが示されました。イブルチニブリツキシマブの併用は、初期治療として特に効果的です。アカリブルチニブやザヌブルチニブなどのイブルチニブ新しい類似体は、有望であり、疾患活動性を低下させ、おそらく毒性を低下させることが示されています。他の2つのクラスの薬剤、イデラリシブなどのPI3キナーゼ阻害剤、およびエベロリムスを含むmTOR阻害剤は、以前に治療を受けた患者に効果的に使用されています。

キーポイント

  • マクログロブリン血症は、B細胞が過剰な量のIgMMタンパク質を産生する悪性形質細胞障害です。

  • ほとんどの患者は最初は無症候性ですが、多くの患者は貧血または過粘集合症候群(倦怠感、脱力感、皮膚および粘膜の出血、視覚障害、頭痛、末梢神経障害、およびその他の神経学的症状)を示します。

  • 血清タンパク質電気泳動を行い、続いて血清および尿の免疫固定、および定量的な免疫グロブリンレベルを行います。

  • 血漿交換を使用して過粘密症を治療します。これにより、出血や神経学的異常が急速に回復します。

  • コルチコステロイド、フルダラビンリツキシマブ、プロテアソーム阻害剤(ボルテゾミブおよびカルフィルゾミブ)、免疫調節剤(サリドマイドレナリドミド、およびポマリドミド)、イブルチニブイデラリシブエベロリムス、またはイブルチニブリツキシマブの組み合わせ 他のアルキル化薬を緩和に使用することができます。

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