全身病と眼

[No.344] Fisher症候群とは

Fisher症候群とは

清澤のコメント:2週間前からの複視を主訴に若い女性が紹介状を持って来院しました。風邪様の前駆症状があり、右目の外斜視と内転障害あり。瞳孔異常なし、瞼は両眼がやや下垂気味で、眼底などには異常なし。膝蓋腱反射はやや減弱。ふらつきも訴えていました。本日はMRIをオーダーし、大学の神経内科にフィッシャー症候群等を考えて紹介としました。

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Fisher 症候群は眼筋麻痺を示す疾患の一つとして鑑別から外すことのできない疾患である。最近の知見も増えているので、まとめ直してみたい。

フィッシャー症候群

出典: フリー百科事典『ウィキペディア(Wikipedia)』を参考に抄出

フィッシャー症候群Fisher syndromeまたはMiller Fisher syndromeFSまたはMFS)は急性の外眼筋麻痺、運動失調、腱反射消失を三徴とする免疫介在性ニューロパチーである。多くは上気道系感染後に発症し、12週間進行した後に自然経過で改善に向かうという単相性の経過をとる。先行感染、髄液蛋白細胞解離などギラン・バレー症候群GBS)と共通する特徴が見られることから、国際医学界の中では同症候群の亜型と考えられている。

歴史

1956年(昭和31年)Miller Fisherは急性に外眼筋麻痺、運動失調、腱反射消失を呈し、数週の経過で自然回復した3症例を報告した。先行感染、髄液蛋白細胞解離、単相性の経過からギラン・バレー症候群の亜型と位置づけることを提唱し、全体像を末梢神経障害と考えた。以後、この三徴を呈する疾患はミラーフィッシャー症候群またはフィッシャー症候群と呼ばれるようになった。1992年(平成4年)chibaらによりFS患者の8090%において血清ガングリオシドGQ1bIgG抗体が検出されることが報告され、この自己抗体が診断マーカーとして確立した。

病態

FSの三徴(外眼筋麻痺、運動失調、腱反射消失)をヒト神経系におけるGQ1bの局在により説明しようとする意見が強い。FS患者血清から高頻度にガングリオシドGQ1bIgG抗体が検出されることが報告され、さらに眼運動神経(動眼神経、外転神経、滑車神経)に傍絞輪部にはGQ1bが豊富に発現していることからGQ1b抗体が外眼筋麻痺に関与していると考えられる。障害部位に関しては神経幹の傍絞輪部に加えて末梢神経において血液神経関門を欠如する神経終末部も抗体介在性機序で障害されている可能性が指摘されている。

運動失調が小脳性か感覚入力障害性かも議論がなされてきたが、腱反射消失を伴うこと、および構音障害が認められないことは臨床的に小脳病変よりも感覚入力(特にグループⅠa求心線維)の方が考えやすい。以上、ヒト神経系においてGQ1b発現の高い眼運動神経とグループⅠaニューロンがGQ1b抗体により障害されて特徴的な三徴候を呈することが推定されている。

疫学

FSの発症率はGBS患者との比率で報告されてきた。FSGBS年間発症率の比が日本では34%26%との報告があり日本を含む東アジアにおいて欧州よりもかなり頻度が高い。日本では男女比は21で男性優位で平均発症年齢は40歳である。

先行感染

FS罹患者の8090%では先行感染が認められ、上気道炎が約80%と圧倒的に多い。425%の患者では胃腸炎が先行する。起炎菌では上気道炎ではインフルエンザ桿菌、胃腸炎ではカンピロバクターが候補としてあげられる。どちらも菌体外膜にGQ1b様構造が認められる。

症状

FS罹患者のほぼ全例は外眼筋麻痺による複視か運動失調によるふらつきで発症する。FS罹患者の約半数は急性の外眼筋麻痺、運動失調、腱反射消失の三徴のみを示すが、約半数では瞳孔異常、顔面神経麻痺、球麻痺を伴うことがある。眼瞼下垂は58%、瞳孔異常は42%、顔面神経麻痺は32%、球麻痺は26%、四肢のしびれ感や異常感覚は24%が報告されている。表在覚あるいは深部感覚低下は20%程度で認められる。軽度の四肢筋力低下が20%に認められるが運動失調による影響を否定できない。

FSの三徴で発症し、経過中に四肢の筋力低下を呈してGBSへの進展が6.5%で認められたという報告がある。脱力を伴うFSFS/GBS overlap例とする。この報告ではFS/GBS overlap例ではGBS単独の場合よりも呼吸筋麻痺により補助換気を要する頻度が高い。意識障害を合併しビッカースタッフ型脳幹脳炎(BBE)に進展する場合にも免疫治療は推奨される。

逆に三徴が出揃わず眼球運動障害のみ(急性外眼筋麻痺)、運動失調と腱反射低下のみ(急性失調性ニューロパチー)を呈する不全型も存在する。ふらつき・腱反射消失を伴った複視をみたらフィッシャー症候群を疑う。

ビッカースタッフ型脳幹脳炎との関係

1951年(昭和26年)からビッカースタッフ(Bickersttaff)が Mesencephalitis and rhombencephalitis の報告を行った。カンピロバクターやインフルエンザ桿菌による先行感染後、外眼筋麻痺、失調、意識障害などを呈し、脳波でも全般性徐波が認められ、単相性の予後良好な疾患でありビッカースタッフ型脳幹脳炎と言われる。

検査

血液検査

GQ1b抗体が8090%で認められる。

髄液検査

蛋白細胞解離が認められる。

電気生理検査

FSにおける電気生理学的所見で最も普遍的に認められるものは腱反射消失に対応するヒラメ筋H反射の消失である。末梢運動神経は障害されず感覚神経活動電位の振幅低下が730%に認められる。FSにおいてグループⅠa求心線維が選択的に障害されていることを支持する所見である。

鑑別疾患

フィッシャー症候群の中核症状である急性の外眼筋麻痺、運動失調をきたす脳幹あるいは多発脳神経を侵す疾患が鑑別にとなる。

治療

FSに対する免疫調整療法のランダム化比較対照試験は存在しない。後ろ向き研究では典型的FSは自然経過による回復が良好であり6ヶ月でほぼ症状が消失する。免疫グロブリン療法血漿交換が回復を早めるというエビデンスはない。しかしGBSBBEへの進展が見られる場合は免疫治療を考慮する。FSの再発例の報告は少数認められる。

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