先に強膜炎と上強膜炎の比較をまとめました。今日は米国眼科学会のeye wikiを参考に原因の鑑別を中心にepiscleritisをまとめてみます。
上強膜炎 Sharmini A. Balakrishnan, MD 2022 年 1 月 18 日記事を参考に。
上強膜炎は、上強膜組織の炎症による、比較的一般的な、良性の、自然治癒する充血の原因です。この状態には、結節性と単純性の 2 つの形態があります。結節性上強膜炎は、炎症を起こした上強膜組織の個別の隆起領域によって特徴付けられます。単純性上強膜炎では、明らかな結節がなくても血管うっ血がみられます。
2013年の研究では、上強膜炎の発生率は年間10万人あたり41.0、有病率は52.6と推定されています。単純性と呼ばれる変種は、結節性よりも一般的です。ある研究によると、単純性上強膜炎の約 67% が「セクター性」 (上強膜の 1 つのセクターまたは領域のみを含む) であり、33% がびまん性 (上強膜全体を含む) です。
疾患
上強膜炎は、上強膜組織の比較的一般的な、良性の、自然治癒する炎症です。この状態には、結節性と単純性の 2 つの形態があります。結節性上強膜炎は、炎症を起こした上強膜組織の個別の隆起領域によって特徴付けられます。単純性上強膜炎では、明らかな結節がなくて血管うっ血がみられます。
上強膜は、緩く結合された 2 つの層からなる線維弾性構造です。表面上強膜毛細血管叢の血管を伴う外側頭頂層outer parietal layerは、より表面的な層です。表在血管はまっすぐに見え、放射状に配置されています。より深部内臓層deep visceral layerには、血管の高度な吻合ネットワークが含まれています。両方の血管ネットワークは、眼動脈の筋肉の枝に由来する前毛様体動脈に由来します。上強膜は表在性強膜間質とテノン嚢の間にあります。単純性上強膜炎とは対照的に、結節性上強膜炎は、それほど急性の発症ではなく、より長期の経過をたどります。
病因
上強膜炎のほとんどの症例は特発性です。患者の約 26 ～ 36% に関連する全身性疾患があります。これらには、コラーゲン血管疾患（関節リウマチ、クローン病、潰瘍性大腸炎、乾癬性関節炎、全身性エリテマトーデス、反応性関節炎（以前のライター症候群）、再発性多発軟骨炎、強直性脊椎炎、および膿疱性関節骨炎）、血管炎（結節性多発動脈炎、側頭葉炎）が含まれます。動脈炎、コーガン症候群、チャーグ・ストラウス症候群、多発血管炎性肉芽腫症、ベーチェット病）、皮膚疾患（酒さ、壊疽性膿皮症、スウィート症候群）、代謝性疾患（痛風）、アトピーです。最も一般的なコラーゲン血管疾患の関連は、関節リウマチです。悪性腫瘍、通常は T 細胞性白血病およびホジキンリンパ腫が上強膜炎に関連している可能性があります。異物や化学的傷害も誘発要因となり得ます。感染性病原体も存在し、細菌、マイコバクテリア、スピロヘータ (トレポネマ、ボレリア)、クラミジア、放線菌、真菌、帯状疱疹および単純ヘルペス、おたふくかぜ、およびチクングニア熱が含まれます。アカントアメーバやトキソプラズマ症などの原虫を考慮する必要もあります。回虫症は、まれではありますが、もう 1 つの原因です。COVID 19 の最初の症状として、上強膜炎の可能性のある症例が少なくとも 1 例あります。 最後に、トピラメートやパミドロネートなどの薬は上強膜炎を引き起こす可能性があります。
危険因子
ほとんどの研究は、女性の成人が男性の成人よりも一般的に影響を受けることを示しています. 特定の危険因子はありません。
一般病理学
上強膜炎では、表面上強膜神経叢に血管うっ血が発生します。上強膜とテノン嚢には、炎症細胞が浸潤しますが強膜は免れます。
病歴
典型的には、20～50歳の患者は、急性（単純性上強膜炎）または徐々に（結節性上強膜炎）眼の発赤を呈し、痛みを伴う可能性があります。単純性上強膜炎では、エピソードは通常約 12 時間でピークに達し、その後 2 ～ 3 日かけてゆっくりと解消します。同じ目または両目に同時に再発する傾向があります。時間が経つにつれて、攻撃の頻度は低くなり、数年かけて完全に消失します。攻撃は目の間を移動することがあります。結節性上強膜炎では、通常、患者が朝起きたときに発赤が認められます。次の数日間で、赤みが拡大し、通常は不快感が増し、結節のように見えます. 結節性上強膜炎のエピソードは自己限定的ですが、単純な上強膜炎の発作よりも長く続く傾向があります。
身体検査
スリット ランプで充血領域を調べる必要があります。検者が細くて明るいスリットビームを使用する場合、結節性上強膜炎は強膜炎と区別できます。
標識
上強膜炎は、びまん性または扇形の明るい赤またはピンク色の眼球注射の領域によって特徴付けられます。これは、強膜炎の紫色の色合いとは対照的です。
症状
上強膜炎の患者は、びまん性または局所的な眼の充血が急性または徐々に発症し、通常は片側性であると報告します。他の症状を報告しない人もいれば、不快感、羞明、または圧痛を報告する人もいます。重度の痛みや眼漏の訴えは、上強膜炎の診断の再考を促す必要があります。
臨床診断
上強膜炎は、主に病歴、ならびに外部および細隙灯検査に基づく臨床診断です。
診断手順
実際には、上強膜炎と強膜炎の鑑別は、フェニレフリン 2.5% の点眼によって促進されることがよくあります。フェニレフリン点眼後に患者の眼の発赤が改善した場合、上強膜炎の診断を下すことができます。
実験室試験
上強膜炎の単一のエピソードは、大規模な検査室の精査を必要としません。ただし、再発発作を経験し、既知の関連疾患を持たない患者は、全身評価が必要になる場合があります。注文する基本的な検査には、リウマチ因子、抗核抗体、血清尿酸、赤血球沈降速度 (ESR)、全血球計算、VDRL/FTA-ABS、尿検査、PPD、および胸部 X 線が含まれます。
鑑別診断
上強膜炎の症例の鑑別診断には、結膜炎、水疱性結膜炎、強膜炎、まれに上強膜性形質細胞腫が含まれます。結節性上強膜炎の場合、上強膜結節の原因として、異物や肉芽腫などの局所的な原因を除外する必要があります。鑑別診断には、結膜炎も含まれる場合があります。
一般治療
上強膜炎は通常、治療しなくても自然に治り、安心させることが管理の第一段階です。ただし、一部の患者は、重大な痛みや不快感を経験したり、症状の出現を嫌ったりする場合があります。そのような場合は、冷湿布や氷で人工涙液を注入するなどの支持療法、または医学療法を開始できます。
医学療法
経口 NSAIDs (非ステロイド性抗炎症薬) は、典型的にはイブプロフェン 800 mg を 1 日 3 回服用するもので、上強膜炎の治療の主力です。代替薬には、インドメタシン 25mg から 75mg を 1 日 2 回またはフルルビプロフェン 100mg を 1 日 3 回服用することが含まれます。 弱い局所ステロイドの使用 (症状が治まるまで 1 日 1 ～ 4 回投与) がよく採用されます; ただし、ステロイドは状態のタイムリーな制御をもたらしますが、ステロイドは再発のリスクを高め、「リバウンド」赤みとそれに続くより激しい攻撃を引き起こす可能性があります. コラーゲン血管疾患の患者では、基礎疾患自体を対象とした対策により上強膜炎の制御を達成できます。上強膜炎は、ドライアイ症候群と眼瞼炎の状況で発生することがあり、これら 2 つの根本的な問題に注意することが有益である可能性があります。
医療フォローアップ
患者が症状の改善に気付かない限り、定期的なフォローアップは必要ありません。上強膜炎のほとんどの孤立したエピソードは、2 ～ 3 週間で完全に解消します。全身性疾患に関連するこれらの症例は、複数の再発を伴うより長期の経過をとる可能性があります。局所ステロイドを処方されている患者は監視する必要があります。
合併症
上強膜炎はほとんど良性です。ただし、再発性疾患の患者ではいくつかの合併症が報告されています。これらには、前部および中間部のぶどう膜炎、ならびに角膜の欠失（上強膜結節に隣接）および周辺角膜浸潤（上強膜の炎症に隣接）が含まれます。上強膜炎の設定における視力の低下は、通常、白内障の進行に起因します。緑内障も少数の患者で認められています。白内障と緑内障の両方が、上強膜炎の管理の一環としてのステロイドの使用に関連している可能性があります。
予後
上強膜炎は良性の自然治癒する疾患で、通常は数週間で完全に治ります。
ーーー以上ですーーーーー
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