小児の転倒に伴う網膜出血が乳児虐待と間違われて冤罪を生むケースがある。この症例報告（出典）ではあまり高くない椅子から転げ落ちて、網膜出血を発症し、乳児虐待が疑われるも偶然ビデオがとられていたため冤罪を免れた症例が報告されている。回転するような転落では比較的強い衝撃が頭部に加わるのかもしれないという教訓である。藤原先生から、この症例を翻訳採録してほしいとのご希望がありましたので、以下に本文を翻訳して採録いたします。
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回転成分を伴う短時間の転倒による硬膜下出血と重度の網膜出血 Aisling R. Geoghegan他
ビデオ映像で確認された、回転椅子から少し転落した後、硬膜下出血と広範な網膜出血を起こし、児童虐待の捜査で送致された生後5か月の症例を紹介する。 広範な網膜出血を伴う硬膜下出血は、通常、家庭内の短時間の転倒の結果として発生することはありません。 映像を確認すると、回転力と減速力の増加が寄与している可能性があります。 症例報告 我々は、以前は元気だった生後5か月の乳児が、ちょっとした転倒後に硬膜下出血（SDH）と網膜出血（RH）を起こした症例を紹介する。 両親が体調が悪い中、青年が乳児の世話をしていたことが報告された。 この青年は、オフィスの回転椅子に座っている 5 歳児の膝の上に患者を置きました。 椅子が回転し、赤ちゃんは頭から3フィート足らずの高さで木製のデッキに落ちました。 彼はすぐに泣きましたが、その後眠くなりました。 救急医療サービスが呼び出され、彼は地域病院の救急部門に搬送されました。 彼は無気力でイライラしていたことが報告されています。 頭部のコンピューター断層撮影 (CT) では、右側の SDH が確認され、頭蓋骨の骨折はありませんでした。 この症例は児童保護サービス (CPS) に報告され、乳児は脳神経外科と児童虐待およびネグレクト疑い (SCAN) チームによる評価のために三次医療小児科センターに搬送されました。 CPSと警察は共同捜査を実施した。 SCAN チームによる検査では、軟組織損傷、頭皮の腫れ、あざなどの目に見える兆候はありませんでした。 包括的な検査室評価と血液内科の診察では、凝固障害は特定されませんでした。 出血の個人歴や家族歴はありませんでした。 頭部の再CT検査は2人の神経放射線専門医によって検査され、灰白質分化の消失または喪失の徴候を伴わない、高濃度の9 mmの右前頭葉硬膜下血腫が報告されました。 拡張眼底検査による眼科評価では、数えきれないほど多く、複数の網膜層を含む両側の RH が記録されました (図 1)。 出血は主に後極にありましたが、末梢まで広がっていました。 明らかな外傷性網膜剥離はありませんでした。 ただし、光干渉断層撮影スキャンは利用できませんでした。 骨格調査と潜在的な腹部外傷の検査は正常でした。 警察はSCANチームに自宅防犯映像を提供した。 映像には、屋外の木製デッキで、ローラー付きのプラスチック製回転椅子に座る子供の膝の上に、見栄えの良い幼児が座っている様子が映っていた。 赤ちゃんは子供に背を向けて前向きに座っていました。 青少年が椅子の右側に立っていましたが、椅子から手を放さずに 4 分の 1 回転未満 (推定 90 度) 回転させただけでした。 赤ちゃんは子供の膝から横向きに落ちて着地した 額に衝撃が加わり、その後回転して仰向けに着地した際に頭の右側に衝撃が加わった。 記録された出来事は臨床症状の悪化の直前でした。 警察や CPS によって、その他の懸念や社会的リスク要因は特定されませんでした。 SCAN の最終的な意見は、記録された SDH および RH は、頭部への衝撃を伴う偶発的な回転落下の映像に記録された傷害事象と一致するというものでした。 議論 我々は、SDHと多層RHが末梢まで広がり、数え切れないほどの数のSDHを有する生後5か月の乳児の症例を報告する。これは、家庭内での短時間の転倒後には通常発生しない異常な所見である。 文献によって裏付けられている主な意見は、短い転倒を経験した乳児において、広範囲のRHと関連するSDHは非常にまれであるというものです。1,2 カナダ、英国、オーストラリアからの系統的レビューでは、SDHとRHが頭部虐待と強い相関があると報告されています。 外傷（AHT）、特に適切な病歴が提供されていない場合。3-5 AHT の場合、RH は多数、両側性、網膜のすべての層に存在し、周辺部まで広がる可能性が高くなります。5 より広範な RH は、階段からの転落 6、後頭部衝撃による転倒 7、または圧挫傷害 8 など、より力の強い偶発的な損傷事象で報告されていますが、並進性ショートフォールを患う小児を対象とした研究では、より広範な RH が記録されているのは稀であることが指摘されています 9。 Ibrahim ら 1 は、3 フィート落ちて眼科検査を受けた 24 人の乳児のうち、RH を患っていたのは 1 人の乳児だけであったと報告しました。 これは、片側性の散在性の網膜内出血（広範囲ではない）として説明されました。1 2 歳未満の小児の陪審員の頭部を調査した研究では、非親族が目撃したショート転倒では RH は見られませんでした。2 後頭部への衝撃を伴う偶発的な転倒の研究 8 人の乳児で RH が証明されました。7 両側性のより広範なRHを持った乳児は1名のみであったが、傷害事象にはソファに立った状態からの転倒、テーブルへの後頭部への衝撃、その後の床への衝撃という、ある程度の複雑さが含まれていた。 この文献は米国小児科学会の声明に反映されており、家庭内での偶発的な転倒後に SDH および RH が起こることはまれであり、そのような所見は AHT への懸念を引き起こすという児童虐待小児科医によって頻繁に提供される意見を裏付けています。10 私たちの場合、落下の動態を説明する上で防犯カメラの映像が非常に重要でした。 緊急対応隊員は、椅子の高さは 2 フィートであると説明しました。 椅子に座っている5歳児を加えたとしても、おそらく合計距離は3フィート未満であり、ほとんどの人が低身長からの転落と考えるでしょう。 幼児は椅子から前方に大きく突出することなく、椅子の底部近くに着地した。 椅子は全回転の 4 分の 1 しか回転しませんでしたが、落下には回転力が関与していました。 さらに、椅子の回転により、さらなる推進力と衝撃時の大幅な減速が導入された可能性があります。 顔の正面と右側、そしておそらく目の上に直接衝撃があり、おそらく網膜出血の一因となった。 したがって、このケースには回転力の要素を伴うショートフォールが含まれており、私たちの調査結果はすべてのショートフォールに一般化できるわけではありません。 この症例では短期間転倒した後の SDH と重度の RH の所見により、当初は AHT に対する懸念が適切に高まり、児童保護調査につながりました。 臨床所見とその出来事のビデオ証拠を注意深く検討した結果、SDH と RH は転倒の結果であるという結論に至りました。 この事例は、回転力が関与している場合、ショートフォールからでも SDH と重度の RH が発生する可能性を強調しています。我々は、報告されているすべてのショートフォール後にこれらの所見が発生する可能性があるとは考えていません。 私たちは、このケースは異常値であると考えています。 それにもかかわらず、このことは乳児のショートフォールについての私たちの理解を深め、そのような場合には微妙な証拠に基づいた調査の必要性を強調します。 私たちの調査結果は、SDH および重度の RH を伴うケースにおける児童保護調査の必要性を排除するものではありません。 最後に、SCAN、小児神経外科、小児神経放射線学による徹底的な評価、およびCPSと警察による捜査では、このケースでは以前の頭部損傷の証拠は得られませんでしたが、以前の頭部損傷を完全に排除することはできませんでした。 傷害事象の詳細な病歴、特に予期せぬ所見を伴う報告された偶発的傷害の状況では、基礎的事項となります。
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