白内障

[No.860] カプセルバッグ拡張症候群とは:(後嚢とIOL間の貯留混濁液)

清澤のコメント:古い白内障術後の目で、人口水晶体と後嚢の間に白く混濁した液体が貯留している症例を見たことがありますか?昨年来そのような例を2例続けて拝見しました。後嚢と人工水晶体の間の混濁液貯留(liquid opecity, between IOL and posteroir capsule)で検索したら、https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2451993618300240というものがありました。それを分析した人によれば、レンズ細胞が分泌するアルファクリスタリンが含まれていたそうです。(図:https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2451993618300240)

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カプセルバッグ拡張症候群 寄稿者ダニー・A・マンモほか、割り当てられた編集者:ダニエル・アンダーソン 2022 年 8 月 11 日ですから、最新の情報です。

疾患

水晶体嚢膨張症候群 (Capsular bag distension syndrome : CBDS) (すなわち、水晶体嚢ブロック症候群、水晶体嚢過膨張、嚢切開ブロック症候群) は、眼内レンズと後嚢の間に濁った液体が蓄積する眼内レンズ留置による白内障手術のまれな合併症であり、最終的には患者さんの視力低下につながります。

病因と疫学

ある研究では、後房眼内レンズ (PCIOL) 移植を用いた水晶体超音波乳化吸引術を受けている患者の 1% 未満 (0.73%) で CBDS が発生すると推定されています。白内障手術後、数週間から数か月、さらには数年以内に症状が現れることがあります。

危険因子

ある大規模なレトロスペクティブ研究では、眼軸長が 25 mm を超える眼は CBDS のリスクが高いことがわかりました。CループIOLと比較して、4ハプティックPCIOLを受けた患者は、リスクが高いことも判明しました。ほとんどすべてのケースは、オプティックの前面全体にわたって重複する連続的な曲線の嚢切開に関連しています。

一般病理学

CBDS は、PCIOL と後嚢の間に体液が蓄積したときに発生し、PCIOL の前方変位を伴う後嚢の膨張につながります。閉じ込められた液体は、患者の視力の低下につながる濁った粘稠度を発達させ、近視(より一般的)または遠視シフトのいずれかに関連する可能性があります。

病態生理学

CBDS は、術中、術後早期 (最初の数週間)、術後後期 (数か月または数年) のいずれで発生するかにかかわらず、発症時期によって分類できます。

  • 術中 CBDS は、後嚢破裂損(PCR) のリスクを高める水圧切開中の高い灌流圧に起因すると考えられています。PCR のリスクは、特に小さな前嚢切開における暴力的または積極的な水流切開の場合に増加します。
  • 術後早期の CBDS は、IOL 後方の不完全な粘弾性除去と関連しており、その結果、IOL の前部が変位し、近視へのシフト、前房の浅化、および IOP の上昇につながります。
  • 遅発性CBDSは古典的にこれらの症状を示さず、患者が認識する視力の低下によってのみ気付かれます

CBDS には 3 つの異なるタイプがあります。

  • 非細胞性、
  • 炎症性、および
  • 線維性。

非細胞性および炎症性 CBDS は、術後早期に発生します。線維化期は後期に発生し、水晶体上皮細胞が化生して増殖し、水晶体嚢に​​蓄積するさまざまなタイプのコラーゲンと細胞外マトリックスを生成する二次的なものです。ある症例報告では、治療された遅発性CBDSからの保持された液体が分析され、電気泳動は大量のアルファクリスタリンを示し、液体が残留水晶体上皮細胞からのものであることが確認されました. ガンマグロブリンは認められず、抗原抗体介在性過敏症が病態生理学に関与していないことが示唆されました。

診断

症状のある患者は視力が低下します。レンズ隔膜の大幅な前方変位が存在する場合、IOP も上昇する可能性があります。

最も明白なケースでは、細隙灯で診断を行うことができます。濁った不透明な液体が、IOL と後嚢の間で視覚化できます。このようなケースのほとんどは、小さな嚢切開 (直径が 5mm 以下で、レンズのオプティックと前嚢の縁との間の癒着) を持っています。IOL と透明な後嚢の間に煙のような濁った液体が見えると、層状化効果として知られる現象が生じます。他の眼のIOLの後ろのスペースの透明度を比較すると、混濁がはるかに一般的になります. 場合によっては、IOL の混濁または IOL の輝きが生じることがあります. 

細隙灯生体顕微鏡検査では、前房の浅化、虹彩と水晶体インプラントの緊密な並置、虹彩の前方湾曲、または後期の被膜線維症も示される場合があります。

前眼部光コヒーレンストモグラフィー (OCT) および前部超音波生体顕微鏡検査 (UBM) は、初期の発症前の CBDS (以下のさまざまなタイプを参照) を特定するのに役立つだけでなく、水晶体嚢の拡張および/または IOL 光学変位をより適切に分類するのに役立ちます。 Scheimpflug カメラも使用できますが、水晶体嚢が非常に拡張している場合は、UBM が優れていることが示されています。

歴史

患者は、数週間前から何年も前 (さらには 10 年以上前) のバッグ内眼内レンズ留置による白内障手術を受けており、視力が徐々に曇ったり暗くなったりします

症状

症状としては、視力が徐々に低下します。患者はしばしば、自分の視力が他の目よりも曇っている、または暗いと表現します。まれに、CBDS が前房の炎症反応を引き起こすか、さらにまれにプロピオニバクテリウム アクネス眼内炎に関連する場合、症状に目の痛み、刺激、および/または目の充血が含まれることがあります。

臨床診断

16 人の CBDS 患者の 17 の眼を対象とした 1 つの研究では、4 種類の CBDS が特定されました:

  • タイプ 1: 透明なカプセルとカプセルバッグ内の透明な液体、細隙灯生体顕微鏡ではほとんど目立ちませんが、前眼部 OCT でははっきりと見えます
  • タイプ 2: 水晶体嚢内の均質な乳白色の液体と透明な後嚢
  • タイプ3:透明または半透明の液体の蓄積と後嚢の混濁
  • タイプ 4: 不透明な内容物および後嚢混濁 +/- Soemmering’s ringソエメリング環

鑑別診断

  • 後嚢混濁
  • 慢性眼内炎(アクネ眼内炎)
  • CBDSに関連する慢性眼内炎
  • 瞳孔ブロック緑内障

管理

一般治療

治療には、Nd:YAG レーザーによる後嚢および/または前嚢切開が最も一般的です。YAG は、閉じ込められた液体を素早く解放し、IOL を元の位置に戻すことを可能にし、患者の近視シフトと視覚のぼやけを解決します。開口部は、最も一般的には後嚢に作られます。しかし、後嚢が透明である場合は、水晶体インプラントの縁のすぐ周囲にある前嚢に小さな開口部を作成することを選択できます。その後、液体は前房に排出され、通常の房水ターンオーバーによって迅速に除去されます。この後者のアプローチが取られる場合、一部の臨床医は、術後炎症のリスクが高いため、局所ステロイドの短期コースを推奨します. 解放されたレンズの問題は、眼圧の上昇を引き起こす可能性もありますが、通常は医学的治療に反応します.

初期の無症候性の場合、臨床医は経過観察を選択することもできます。前嚢から突き出た皮質塊が炎症につながる場合、局所抗炎症薬を利用することができ、外科的吸引が必要になるか、後嚢切開を伴う扁平部硝子体切除さえ必要になる場合があります。P. アクネス慢性眼内炎が CBDS に関連して疑われる場合、扁平部硝子体切除、可能な限り破片の除去、および全嚢切開が必要になる場合があります。

ヴラセンコ等は、前述の CBDS タイプに対して次の治療法を推奨します。

  • タイプ 1: フォローアップ
  • タイプ 2: 症状がある場合は、YAG 嚢切開; そうでない場合は、観察します
  • タイプ 3: YAG 嚢切開術
  • タイプ 4: YAG 嚢切開術、炎症症状が発生しない限り、局所抗炎症薬と外科的吸引を考慮する

一部の外科医は、後期 CBDS のすべての症例 に対して両手による洗浄と吸引を提唱しています。これにより、流体の培養によって P. アクネスを検査し、細菌が硝子体腔に拡散するのを防ぐことができるという論理があります。実際、CBDS からの濁った液体が存在しない単純な YAG 嚢切開後に、P. アクネス眼内炎の症例が認められています。報告された CBDS の両手洗浄と吸引の 1 つの症例では、培養により P. アクネスが明らかになり、術前検査で前房細胞とフレアは見られませんでした。しかし、これらの症例は非常にまれであり、ほとんどの外科医は、炎症の症状や徴候がない場合、単純な YAG 嚢切開術を選択します

外科的フォローアップ

臨床医は術後の炎症に注意する必要があります。P. アクネス眼内炎のまれなケースが、他の適応症の Nd:YAG 治療後に報告されているためです。

合併症

YAG 嚢切開術は一般に安全であり、眼圧の一時的な上昇、水晶体の亜脱臼または脱臼、水晶体の陥凹、または網膜剥離などの合併症が報告されています。

予後

予後は良好で、濁った液体の解消に通常必要な YAG レーザーの適用はわずかです。患者は、ベースラインの視力に急速に回復します。

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