病気の実体

疾患

急性帯状潜在性外網膜症（AZOOR）は、1992年にドナルドガスによって最初に報告されました。光視症を伴う急性視力喪失/視野欠損を呈する13例の報告。これらの患者は、網膜外機能の1つまたは複数の大きなゾーンが急性的に失われ、提示時の眼底の変化は最小限であり、一部の患者は盲点に関与していました。彼らは、網膜色素上皮（RPE）における網膜電図異常、永続的な視野喪失、および臨床的に目に見える萎縮性変化の発生の遅延を示しました。^[1]

AZOORは、症状と所見が重複する可能性があるため、急性特発性盲点拡大症候群（AIBES）、多発一過性白点症候群（MEWDS）、急性黄斑神経網膜症（AMN）およびその他の白点症候群に関連すると理論付けられています。ただし、これはまだ明確に決定されていません。

疫学

患者の大多数は30代半ばの若い女性であり、女性はAZOOR症例の約4分の3を占めています。  AZOORは主に白人患者で観察されています。しかし、この病気はすべての民族グループで見られました。 近視は報告された関連疾患です。

病因

網膜電図（ERG）検査での光受容体細胞応答の低下は、異常がRPE-光受容体複合体のレベルに集中していることを意味します。脈絡膜は、AZOORの主要な標的としても関与しており、RPE光受容体に影響を与える可能性がありますが、最初の解剖学的標的はまだ決定されていません。現時点ではメカニズムは不明ですが、女性が優勢であり、これらの患者に自己免疫疾患を発症しやすいため、自己免疫の原因が理論化されています。視神経乳頭および鋸状縁で網膜に侵入する病原体の理論を伴うウイルス前駆症状を患者が経験しているという報告により、ウイルス感染も提案されています。 GassらはAZOORの51人の患者の20％が先行するウイルス様の病気を持っていて、28％が様々な自己免疫疾患の病歴を持っていたと述べました。

Forooghianらによるシリーズでは、25人のAZOOR患者の抗網膜抗体を評価したところ、すべての患者がウエスタンブロット分析で抗網膜抗体（平均6.6バンド）に陽性でした。しかしながら、抗網膜抗体は、さまざまな非自己免疫性網膜疾患に見られ、正常な個人で分離される可能性があります。したがって、現時点ではこの関連性は不明です。

診断

症状

患者はしばしば、光視症（「シンチレーション」または「きらめく」ライトとして説明される）の存在とともに、網膜外側機能障害のゾーンに関連する暗点の突然の認識に気づきます。視力が低下することがあります。一部の患者は、症状の前にウイルス感染を報告する場合があります。

病気は進行して他眼を侵すかもしれません。中央値8年間追跡された51人の患者の報告は、61％が発症時に一眼が侵されていたことを示しました。しかし、76％が最終診察までに両眼関与に進みました。他眼への進行は平均50ヶ月遅れでした。

サイン

視力は通常、病気の初期には最小限の影響しか受けません。前房は正常です。硝子体細胞が存在する場合がありますが、通常は最小限です。眼底は最初は正常に見え、続いて網膜萎縮と、疾患が進行するにつれて関与する領域でのRPEのまだら/軽度の色素上皮の変化が続きます。細動脈は減衰する可能性があります。

分類

臨床眼底および種々の画像診断法に基づくAZOORの分類が提案されました：

診断手順

視野検査

多種多様な視野欠損が観察される可能性があります。観察された最も一般的な症状は、中心/傍中心暗点に関連している暗点の拡大でした。

AZOORの日本人患者32人を対象とした研究では、ベースラインから6か月の平均偏差（MD）値は、大多数（71.9％）の患者で30％改善しました。30％以上の悪化を示すものはありません。最終来院時（中央値31ヶ月）のMD値は63.2％で30％増加し、34.2％で変化せず、2.6％の患者のみで30％以上減少しました。

光コヒーレンストモグラフィー（OCT）

AZOORでのOCT所見は、1つまたは複数の広範なゾーンでの網膜外側部分の喪失を特徴としています。  AZOORおよびAIBSEのほぼすべての患者において、スペクトル領域OCTは、楕円体ゾーン（エリプトイドゾーン）または交互嵌合ゾーンを含む異常を明らかにします。 慢性的には、RPE（網膜色素上皮）の萎縮と網膜の菲薄化が外顆粒層で見られ、続いて内顆粒層が菲薄化することがあります。 OCTでも三つの帯状に分けられる（トリゾーナル）外観が見られます。テストはAZOORライン（ゾーン1）の外では正常でした。AZOORラインの内側では、多焦点物質が網膜下腔（ゾーン2）に存在していました。光受容体、RPEおよび脈絡膜萎縮はゾーン3）で明らかです。

眼底自家蛍光（FAF）

FAFは、網膜の関与領域を定義し、進行の兆候を監視するのに非常に役立ちます。 FAFは、RPE細胞におけるリポフスチンの存在と分布を記録しています。自家蛍光の減少はRPE細胞の喪失または損傷を示し、高自家蛍光は代謝活性の増加を示します。

Mrejenらは、OCTで観察された同様の三帯パターンと相関する、FAFでの三帯欠陥の出現について説明しています。線引き線の外側の領域（ゾーン1）で正常な自家蛍光が観察され、AZOOR病変内に斑点のある超自家蛍光が見られ（ゾーン2）、RPE /脈絡膜萎縮を示す低自家蛍光が存在しました（ゾーン3）。[清澤注：最近は国際的に眼底評価をこのように3ゾーンに分けて行う事が多い模様です。]

眼底フルオレセイン血管造影（FFA）

最初に、フルオレセイン血管造影は、疾患が進行するにつれて、窓状の欠陥およびRPE（網膜色素上皮）の染色を伴う正常な所見を示す可能性があります。視神経染色により、乳頭周囲の過蛍光が報告されています。

インドシアニングリーン血管造影（ICG）

正常に見えるか、関係する領域で低蛍光を示す場合があります。 後期AZOORは、ICGで三帯状パターンを示すこともあります。AZOOR病変の外側は正常ゾーン（ゾーン1）でした。AZOORラインの内側では、最小限の後期脈絡膜外漏出が存在しました（ゾーン2）。脈絡毛細管板萎縮に対応する漏出がない低蛍光は、ゾーン3を表します。

電気生理学

ERG（網膜電気図）は、ほとんどの場合AZOORでは異常であり、錐体系で遅延を示す傾向があります。たとえば、30Hzのコーンフリッカー応答の潜伏時間の遅延などです。局所的な網膜機能障害がありますが、ERGは全視野検査で眼球全体に影響を受けることが観察されています。多焦点ERGは、視野欠損に対応する抑制反応を示す傾向があります。

眼電図（EOG）では、光の増加に伴う反応強化（ライトライズ）の減少が見られる場合があります。 EOGは、上記の古典的な所見を考えて、AZOORでは頻繁には利用されていません。

補償光学 

いくつかの研究では、補償光学-OCTイメージングで、楕円体ゾーンの減衰と交互嵌合ゾーンの喪失を伴う錐体視細胞喪失のゾーンが観察されています

鑑別診断

マルチモーダル画像所見を理解し、上記のように症状を示すことで、他の状態に対する費用がかかり、潜在的に侵襲的な精密検査を省くことができます。以下は、光視症、視野欠損/暗点、および/または網膜色素変化の鑑別診断における考慮すべき事項です。

• 自己免疫性網膜症
  • がん関連網膜症
  • 黒色腫関連網膜症
  • 非腫瘍性自己免疫性網膜症
• ホワイトドット（網膜白点）症候群
  • 多発一過性白ドット症候群（MEWDS：ミューズ）
  • 点状脈絡膜症（PIC）
  • 多発性脈絡膜炎および汎静脈炎（MCP）
  • 急性黄斑神経網膜症（AMN）
  • 急性後部多発性プラコイド色素上皮症（APMPPE）
  • バードショット脈絡網膜症（散弾銃脈絡網膜症）
  • 蛇行性脈絡膜症
• 急性特発性拡大盲点症候群（AIEBS）
• 特発性視神経炎
• 炎症性および感染性視神経障害
• 感染
  • 梅毒
  • 瀰慢性片側急性神経網膜炎（DUSN）
  • 推定眼組織形質症（POHS）
  • ヒト免疫不全ウイルス
• コーンジストロフィー、コーンロッドジストロフィー
• 毒物による網膜症
• 網膜色素変性症
• 治癒した網膜剥離
• 暗点およびシンチレーションの神経学的原因、例えば、圧迫性病変、片頭痛の前兆

体系的な関連付け

全身性自己免疫疾患は、AZOORの一部の患者で認められています。最も一般的に関連する免疫性疾患には、橋本甲状腺炎、グレーブス病、甲状腺機能低下症、多発性硬化症、アジソン病、重力筋無力症、インスリン依存性真性糖尿病、CREST症候群、シェーグレン病、およびクローン病が含まれます。

管理

医学療法

証明された治療法は存在しません。全身性コルチコステロイド、免疫抑制薬（シクロホスファミド、メトトレキサート、アザチオプリンなど）、抗ウイルス薬（アシクロビルとバラシクロビル）、抗菌薬（スルファジアジンとトリメトプリム）が試されましたが、成功についてのコンセンサスはありませんでした。 自然寛解も観察されています。

視力および眼科画像/検査の不確定な改善は、漸減処方を伴う静脈内および経口コルチコステロイドのさまざまな処方の後に報告されていますが、対照群によるより大規模な研究が必要です。 Barnes らによる研究では、9眼が硝子体内ステロイド注射またはインプラントで治療され、安定したまたは改善された視力が観察されました。 ステロイド節約免疫抑制療法を必要とするプレドニゾンテーパー後の疾患再活性化の症例が報告されています。

予後

AZOORはまれであるため、この疾患の進行と予後を特徴づけることは困難であり、臨床経過は変動する可能性があります。視野欠損は永続的である傾向があります。安定化は、疾患の初期にみられる最初の進行性機能衰退後、大多数の患者（77-90％）で6ヶ月以内に起こったと報告されています。斉藤らによると、32人の日本人患者の研究で、視野パラメータは6か月で安定し、最終訪問時（中央値31か月）に悪化し続けたのはわずか2.6％であることがわかりました。

ただし、文献には大きなばらつきがあります。ーー

参考文献