結膜下出血：危険因子と潜在的な指標
清澤のコメント：結膜下出血に対するやや詳しい解説を翻訳の上、抄出してみます。多くの患者さんではあまり繰り返すこともなく、特別な治療を要さないとされる結膜下出血ですが、その原因と対策をまとめてみました。ご覧ください
結膜下出血：危険因子と潜在的な指標
概要
結膜下出血は良性疾患であり、急性赤眼の一般的な原因です。主な危険因子には、若年患者における外傷やコンタクトレンズの使用が含まれますが、高齢者では、高血圧、糖尿病、動脈硬化などの全身血管疾患がより一般的です. 結膜下出血が再発または持続する患者では、全身性高血圧症、出血性疾患、全身性および眼の悪性腫瘍、および薬物副作用の精査を含むさらなる評価が必要です。
結膜下出血とは？：結膜下出血 (SCH) は、眼の一般的な良性の状態であり、分泌物がない場合の結膜の下の限定された出血の痛みのない急性の外観、および伝染領域の炎症などの特徴があります。視力の低下はありません。点状斑状出血から、下にある強膜が見えなくなる広範囲の出血までさまざまです。組織学的には、結膜下出血は結膜と上強膜の間の出血として定義することができ、結膜下血管が破れたときに血液成分が結膜の固有質に見られます。結膜下出血の発生率は、8726 人の患者を対象とした研究で 2.9% と報告されており、特に50歳以上で年齢とともに増加が観察されました。5この大幅な増加は、50歳以降の全身性高血圧症の有病率の増加に依存すると考えられています。また、真性糖尿病、高脂血症、抗凝固療法の使用は加齢とともにより頻繁になります。一般に、結膜下出血は結膜の下部および耳側領域に最もよく見られますが、外傷により損傷部位、特に耳側領域で局所的な出血が起こります。弾性および結合組織を含む結膜下の線維性結合は、年齢とともにより脆弱になり、これが高齢患者の出血の広がりの容易な理由となる可能性があります. 外傷性結膜下出血は、びまん性結膜下出血関連の全身性血管障害と比較して、衝撃の部位周辺に限局したままである可能性が高いです。結膜下出血は夏に多く観察され、これはこの季節に局所外傷の頻度が高いことに関連しています。
（清澤注：この先は、読みたい方のみご覧ください。）
結膜下出血の原因は？
通常、結膜下出血の主な原因を定義することは不可能であり、実際的ではないため、ほとんどの場合は特発性であると考えられています。ただし、臨床医は体系的なレビュー計画を念頭に置いておく必要があり、主な原因はそれぞれ眼と全身の状態に分類できます。
危険因子に関する最初の研究は、1990 年に福山ら5によって報告され、局所外傷、全身性高血圧、急性結膜炎、糖尿病が結膜下出血の主な原因または関連する状態であることを示しました。一方、結膜下出血の原因は約半数の患者で不明でした。年齢、局所外傷、および全身性高血圧との関係が評価され、高血圧は 50 歳以上の患者でより頻繁に見られることが実証されました。しかし、局所外傷はすべての年齢層で重要な原因でした。1980 年代以降、結膜下出血の危険因子の順序が変わり、急性出血性結膜炎の患者数は減少しましたが、根本的な原因としてコンタクトレンズの使用と眼科手術がより一般的になりました。Mimura et al は、結膜下出血の主な危険因子は若い患者の外傷とコンタクトレンズの使用であり、高齢の患者では、血管がもろくなる全身性高血圧、糖尿病、動脈硬化などの全身血管障害に関連していることを示しました。。
眼の原因には、眼球の局所外傷、眼窩の損傷、結膜の急性炎症、結膜腫瘍、結膜弛緩症、眼のアミロイドーシス、コンタクトレンズの使用、眼の手術、および眼の付属器腫瘍が含まれます。
局所外傷
結膜下出血の一般的な原因は、異物や眼球のこすりによる軽微な外傷から、すべてのレベルで結膜下出血を引き起こす可能性のある眼球の鈍的または穿通性損傷などの重大な外傷にまで及びます。（以下略）
眼窩損傷：結膜下出血は、眼窩骨の骨折の 12 ～ 24 時間後に発生することがあり、結膜の下に血液が流入することによって発生します。
結膜の急性炎症
急性出血性結膜炎は、エンテロウイルス70型、コクサッキーウイルスA24変異体、およびあまり一般的ではないアデノウイルス8、11、および19 型によって引き起こされ、粘液分泌物、流涙、羞明、眼瞼浮腫、および結膜浮腫を伴う濾胞性結膜炎の突然の発症を特徴とします（略）。
結膜腫瘍：結膜下出血は、結膜リンパ管拡張症、リンパ管腫、海綿状血管腫、カポジ肉腫などの結膜の血管腫瘍に起因する場合があります。海綿状血管腫は、特に成人期初期に再発性結膜下出血を引き起こす要因の 1 つとなる可能性があります。
結膜弛緩症
近年、結膜弛緩症と SCH との関連を評価した報告はほとんどありません。Mimura らパラメータは対照患者よりも結膜下出血でより深刻であり、特に結膜弛緩症の程度が鼻および耳側結膜の結膜下出血患者でより高かったと報告しました。これらの結果によると、著者らは、結膜弛緩症が SCH の病因に寄与している可能性があることを示唆しています。（以下略）
眼アミロイドーシス：結膜アミロイドーシスは、自発的結膜下出血 の異常な原因の 1 つかもしれません。アミロイドーシスの単純な分類は、 (1) 原発性限局性アミロイドーシス、(2) 原発性全身性アミロイドーシス、(3) 二次性限局性アミロイドーシス、および (4) 続発性全身性アミロイドーシスです。眼では、通常は無痛の結節性腫瘤または瞼の腫れおよび結膜の結膜浮腫として現れ、最も一般的には炎症状態の後に発症します。原発性限局性結膜アミロイドーシスの患者は再発性結膜下出血を呈する可能性があります。結膜アミロイドーシスと単クローン性免疫グロブリン血症および多発性骨髄腫との関連は一般的ではありませんが、全身性アミロイド軽鎖アミロイドーシスの最初の徴候として再発性結膜下出血および眼窩周囲出血を呈する症例があります。アミロイドーシスに関連する可能性がある多発性骨髄腫などの全身性疾患の患者では、顕著なアミロイド沈着物がなくても再発性結膜下出血が発生する可能性があります。これらの出血の考えられる病因は、血管の壁内のアミロイド沈着として説明でき、血管の脆弱性の増加につながります。
コンタクトレンズの使用
近年、コンタクトレンズ装用による他の合併症と同様に、コンタクトレンズによる出血がますます多くなっています。コンタクトレンズ着用者の SCH は、コンタクトレンズ自体またはコンタクトレンズの使用とは無関係の他の要因に関連している可能性があります。レンズの挿入や取り外しに使用される器具や長い爪は、コンタクト レンズ装用者にこの種の損傷を助長する可能性があります。コンタクトレンズ関連の SCH の発生率は5.0%と報告されています。
眼科手術：多くの眼科および非眼科手術は、さまざまな機序によって SCH を引き起こす可能性があります。白内障手術、濾過手術、屈折矯正手術、およびテノン嚢下麻酔薬注射や眼球周囲ブロックなどの局所麻酔法は、術後のSCH の再発の原因となる可能性があります。
抗凝固療法や抗血小板療法を受けている患者では、白内障手術や局所麻酔の際に出血性合併症の発生率が増加しなかったという報告が多数ありますが、ワルファリンを服用している患者では軽度の出血性合併症が増加したという報告もあります。
眼付属器腫瘍：再発性結膜下出血は、涙腺未分化癌の初期徴候としても報告されています。眼付属属器リンパ腫は、眼瞼下垂、眼球突出、および結膜のサーモン色の塊を含む一連の徴候および症状を引き起こす可能性があります。
全身的要因： 結膜下出血につながる可能性のある全身的要因は、全身性血管疾患、突然の重度の静脈うっ血、血液疾患、全身性外傷、急性熱性全身性疾患、薬物、頸動脈海綿体瘻 (CCF)、月経、および新生児の分娩として分類できます。
全身血管疾患：結膜血管の脆弱性は、体内の他のすべての血管と同様に、年齢とともに、また動脈硬化、全身性高血圧、および糖尿病の結果として増加します. 血管疾患の患者は繰り返し結膜下出血を呈することがあり、結膜下出血と全身性高血圧症との関連は何度も調査されています。重度の結膜下出血は、コントロールされていない高血圧に起因する可能性がありますが、高血圧患者は小さな血管や結膜血管に微小血管の変化が見られる傾向があるため、薬物でコントロールされていても全身性高血圧が結膜下出血を引き起こす可能性があることも知られています。すべての結膜下出血患者に全身血圧をチェックすることをお勧めします。
突然の重度の静脈うっ血：結膜下出血は、バルサルバ手技、百日咳、嘔吐、くしゃみ、重量挙げ、挫傷などの突然の頭部への重度の静脈うっ血の後に、または明白な原因なしに発生することがあります。この状態は、子供の胸部および腹部の重度の圧迫または児童虐待の結果として引き起こされる外傷性窒息症候群の一部である可能性があります。
血液疾患：血小板減少性紫斑病、貧血、白血病、脾臓障害、抗凝固剤または抗血小板療法、尿毒症などの血小板減少症および血小板機能不全に関連する障害を含む凝固系の病状は、結膜血管に出血を引き起こす可能性があります。2
Parmeggiani らは、FXIII 変異対立遺伝子の頻度がコントロールよりも結膜下出血患者でより高いことを示しました。
異常な両側大規模な自発的 SCH は、血液疾患の結果としての急性リンパ芽球性白血病の初期徴候である可能性があります。同じ根底にある状態の1つの別の例は、特発性血小板減少性紫斑病であり、孤立した片側性SCHを呈する可能性があります。止血不全を引き起こす可能性のある障害が結膜下出血の原因である可能性があることを心に留めておく必要があります。
アスピリン、ジピリダモール、クロピドグレル、ワルファリン、およびダビガトラン (直接トロンビン阻害剤) を含む抗凝固薬および抗血小板療法は、結膜下出血の再発を促す可能性があります。これらの薬は、自然発症または周術期の SCH のリスクを高める可能性があるため、これらの薬の使用を決定するために詳細な薬歴を取得することが重要です。ワルファリンは、静脈および肺の血栓塞栓症を治療し、生命を脅かす血栓塞栓症の発生率を低下させるために北米で最も一般的に使用されている抗凝固薬です。出血はワルファリン使用の最も頻繁な副作用であり、SCH はワルファリン投薬下で見られる可能性がある軽微な出血の1つです。4,334 人の患者を評価した後、15 人、0.35% でした。
全身性外傷：離れたところにある長骨の骨折に起因する脂肪塞栓により、円蓋上部に SCH の破片が見られることがあります。2
急性熱性全身性疾患：点状性 SCH は、人獣共通感染症 (ツツガムシ病、発疹チフス、レプトスピラ症)、腸熱、マラリア、髄膜炎菌性敗血症、亜急性細菌性心内膜炎、猩紅熱、ジフテリア、インフルエンザ、天然痘、麻疹などの熱性全身感染症で見られます。
薬物：抗凝固薬および抗血小板薬に加えて、SCH に関連する文献で報告されている薬がいくつかあります。慢性ウイルス性肝炎患者のインターフェロン療法は結膜下出血を引き起こす可能性があり、網膜症およびポリエチレングリコール化インターフェロンとリバビリンを含む抗ウイルス療法は、血管の眼科的副作用に加えて結膜下出血を引き起こす可能性があることに留意する必要があります。
頸動脈海綿状瘻：結膜下出血SCH が CCF 患者の臨床像の一部である可能性があることを示唆しています。
その他の条件：新生児は、通常の経膣分娩後に結膜下出血を示すことがあります。目の検査を受けた 3573 人の健康な正期産新生児の研究では、S結膜下出血を示した患者の数は 50 人 (1.40%) と報告されました。月経時に自発的な SCH が見られることがありますが、これらの場合は結膜からの出血がより頻繁に発生します。2
眼科医、一般開業医、または医師は、毎日の臨床診療の各段階で、結膜下患者に何度も直面することがあります。重要なポイントは、さらなる調査が必要かどうかを判断することです。ほとんどの場合、結膜下出血は特別な治療を必要としませんが、出血は 2 ～ 3 週間で消失し、血液が赤から茶色、次に黄色に変わることを患者に安心させる必要があります。
SCH の解消と吸収を促進する承認された治療法はありません。文献で報告された最初の治療法は空気療法でした。急性出血性結膜炎によって引き起こされた重度の SCH の患者は、組織プラスミノーゲン活性化因子の鼻および一時的な結膜下注射で治療されました。結膜下出血は、フィブリン塊のクリアランスを誘導するために、硝子体、前房、および緑内障フィルターブレブでの使用と並んで、組織プラスミノーゲン活性化因子の新しい使用領域でした。ムーン他のウサギのレポートは、リポソーム結合 LMWH の結膜下注射は、リポソームのみおよびリポソームを含まない LMWH の形態と比較して、ウサギの SCH 吸収の促進に有意な影響を与えると結論付けました。
詳細な検査と治療が必要な深刻な基礎疾患があるかどうかを特定するには、慎重な病歴聴取が最も重要なステップです。詳細な病歴は、根底にある状態への手がかりを提供する場合があります。可能性のある外傷、眼科手術、コンタクトレンズの装用、薬物、および遺伝性疾患を含め、SCH を呈する患者から完全な投薬、病歴、および眼科の病歴を取得することが重要です。まず、細隙灯による注意深い検査は、結膜下出血につながる可能性のある局所的な眼の状態を除外するためにも不可欠です。眼の要因を除外した後、さらに全身的な評価が必要です。すべての SCH 患者、特に高齢の患者では、定期的に血圧をチェックする必要があります。再発例では、出血性疾患および凝固不全状態の精査が必要です。患者がワルファリンを服用している場合は、INR をチェックする必要があります。
結論として、再発性または持続性の SCH のみがさらなる全身評価を必要とし、特定の深刻な状態に関連していない限り、治療は必要ありません。
原典：Clin Ophthalmol. 2013; 7: 1163–1170. Published online 2013 Jun 12. doi: 10.2147/OPTH.S35062 Subconjunctival hemorrhage: risk factors and potential indicators
Bercin Tarlan and Hayyam Kiratli
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