[No.1117] 外傷に伴う網膜中心動脈閉塞症：

  清澤のコメント：本日のWills Eye Hospitalレチナラウンドでは2例が提示されました。その第一例は、若い男性の外傷に伴う片眼の網膜動脈閉塞症でした。諸処の画像読影の後、それが網膜動脈動脈の閉塞であることを決定し、それから、眼外傷を伴った例であったことを見せました。文献を探しても眼外傷に伴う網膜動脈閉塞症の報告は僅かです。文献では外傷性視神経症を伴う例が多いようです。

　　　ーーーーーーー

この疾患の症例報告を見ますと、CRAOの唯一の原因因子としての眼の外傷は、文献ではほとんど報告されていません。

CRAO のほとんどの症例は高齢者に発生し、凝固障害を伴う場合を除いて、若年者に発症することはまれです。この患者は、初診時に視神経乳頭外傷が存在し、長引く虚血の結果ではなかったことを示す、プレゼンテーションで平坦な VEP 反応を伴う完全な視力喪失を示しました。したがって、IVMP と経口ステロイドの試験が行われました。視神経損傷の放射線学的証拠がなかったので、これは篩状板のレベルでの間接的な外傷と視神経に供給している小さな栄養血管の機械的圧迫によるものであると仮定しています. 

この場合、CRAO の正確な原因は確認できませんでした。CRAOのメカニズムは多因子的であり、眼窩血腫および気腫からの機械的圧迫と、眼球の突然の圧迫による局所的な血管痙攣および内皮損傷によって開始されると仮定しています。網膜中心動脈の腫れた視神経による機械的圧迫によって、さらに促進されたと考えられますと説明しています。

結論は、鈍的外傷の設定での網膜血管閉塞はまれです。臨床医は、鈍的外傷後の視神経損傷に伴う血管閉塞の可能性に注意する必要がありますとのことでした。

　　ーーーーーーー

追記：このカンファレンス発表の中で紹介されていた同様の外傷を伴う網膜動脈閉塞症例の全ケースに関するまとめがありました：このような希少疾患では自験の一例を報告し、考案では英文で報告された全症例をまとめてレビューし、疾患の特徴を総括すると論文としての形が整うという論文著作の作法があるようです。

外傷に関連する RAO は、両性および 6 歳から 47 歳までの患者で、軽度のスポーツ関連の外傷の後、または交通事故などのより深刻な外傷の後に両眼で発生しました。これらの症例のほとんどは、外傷の直後または数時間後に突然の痛みのない視覚障害を示しました。ただし、遅発性 CRAO は、ボールによる外傷の 6 か月後に発生した 1 つのケースで指摘されました。 ほとんどの場合、前眼部は正常で、相対求心性瞳孔欠損症 (RAPD) が陽性であるように見えました。これは、結膜の充血または出血、前出血、または眼窩の吹き抜け骨折の場合にはまぶたの重度の腫れを伴うことがあります。関連する所見には、眼周囲のあざ、下顎および眼窩の骨折、意識の喪失が含まれます。後眼部の所見には、浮腫性および淡い色の網膜、細動脈の収縮、およびチェリーレッドスポットが含まれていました（症例の70％で指摘されました：17例中12例）。この評価では、CRAO と CRVO が同時に発生した 3 例も示しており、炎状および網膜前出血も認められました。 FAは、網膜充満の遅延および動脈狭窄または正常な脈絡膜充満による閉塞のいずれかを示しました。黄斑梗塞の場合、FA は黄斑で低蛍光の領域も示しましたが、関連する TON の場合、ON 頭部の追加の染色が認められます。

これらのケースでは、CRAO の正確な原因を特定できませんでした。ONの解剖学は、頬への軽度の打撃がどのようにしてそのような壊滅的な眼の損傷をもたらすかについての説明を提供するかもしれません. 直接的な眼の外傷の証拠がなければ、顔面挫傷が眼窩に伝達された圧縮力を誘発し、血管の伸張をもたらした可能性があります. これにより、局所的な血管痙攣または網膜血管の伸展が誘発され、内皮損傷が引き起こされ、結果として網膜虚血および ON 虚血を伴う血栓形成および血管閉塞が引き起こされる可能性があります。 私たちの患者は、外傷の直後に完全な視力喪失を被り、ON損傷がすぐに存在し、ON損傷が血管閉塞による長期の虚血の結果ではないことを示しています. これは、以前の CRAO および TON レポートと同様です。CT スキャンでは骨折の徴候はなく、MRI および US では ON の損傷または浮腫の徴候は見られませんでした。これは、これが間接 TON の症例であり、ON が篩状板のレベルで損傷していたことを示唆しています。

この記事の各患者は、3 人を除いて保存的に治療されました。Narang et al と Zahavi と Rosenblatは穿刺を行い、Vaitheeswaran et alは視神経管減圧術を行いました。CRAO に関連する外傷患者の視覚転帰は不良であり、症例の 50% は NLP の即時かつ最終的な VA を残されています。機能的に有用な VA を持っていた患者は 1 人だけでした。これらの場合、網膜浮腫は最初の発症から数週間後に解消し、視神経乳頭の蒼白（ON萎縮の結果として）と黄斑色素上皮の変化が結果的に発生します. CRAO と TON の既知の 4 例のうち、3 例は保存的に管理され、1 例は侵襲的治療を受けました。最初のケースでは、CRAO は直接眼球外傷後の視神経剥離に関連し、最終的な VA は光知覚でした。2 番目のケースでは、直接的な眼の外傷があり、最初の VA は保存療法後に変化せず無光覚 でした。顔面外傷後に発生した 3 番目のケースは、最初に視神経管減圧術と直接眼科線維素溶解療法で治療され、VA が 6/9 の最終 VA に改善されました。殴打後の TON による外傷性黄斑梗塞のケースでは、保存的治療でも NLP の最終的な VA が得られました。 私たちの場合、軽度の顔面外傷の場合、患者は保守的に治療され、最初の VA は NLP でした。侵襲的な治療法が検討されましたが、財政的な制約のために採用されませんでした。外傷に関連する CRAO、特に TON を伴う CRAO に関する研究結果は、各ケースを個別に評価する必要があることを示唆しています。さらに、早期に TON の可能性がある CRAO を認識し、可能性のあるすべての治療を開始する必要があります。そうしないと、VA の予後が非常に悪くなります。

結論として、軽度の頭部外傷の結果として TON と組み合わされた CRAO のまれなケースを提示し、若年成人の完全かつ永久的な視力喪失をもたらしました。この症例は、軽度の顔面外傷の症例における重度の視覚障害の可能性を強調しており、臨床医はその潜在的な壊滅的な結果に注意する必要があります。

　　ーーーーーーーー